L'assurance santé privée

Les compagnies privées d'assurance maladie ( PKV en abrégé ) sont des entreprises du secteur privé qui proposent une assurance maladie . La relation d'assurance est différente de l' assurance maladie légale non pas par la loi mais par un accord de droit privé conclu.

Dans le système de santé allemand , l'assurance-maladie privée est possible à la fois en plus ou à la place de l'assurance-maladie légale (GKV) (système d'assurance-maladie à deux niveaux ou double). Avec 8,77 millions en 2016, environ 11 pour cent de tous les assurés en Allemagne avaient une assurance maladie privée complète ; en outre, il y avait 25 millions d'assurances supplémentaires.

Le 1er janvier 2009, avec le SHI Competition Enhancement Act , une assurance obligatoire a été introduite dans l'assurance maladie privée des personnes non couvertes par ailleurs ( § 193 al. 3 SGA ).

Les assureurs-maladie privés en Allemagne

Formes corporatives

L'assurance maladie privée est gérée par des assureurs privés sous la forme de sociétés anonymes (actuellement 24 sociétés) et de mutuelles (actuellement 19 sociétés). Leur base juridique est constituée par le droit des sociétés , l' article 193 de la loi sur le contrat d'assurance et la loi sur la surveillance des assurances . Ainsi, l'assurance-maladie dans le PKV se réalise par un contrat de droit privé, sur lequel repose la désignation d' assurance-maladie privée . Une relation juridique volontaire naît, qui comprend l'obligation pour le preneur d' assurance de payer les cotisations convenues ainsi que le droit aux prestations contractuelles si l'événement assuré se produit . Tous les assureurs PKV basés en Allemagne sont soumis à la surveillance juridique et financière de l' Autorité fédérale de surveillance financière . (Les prestataires de l'assurance-maladie légale, en revanche, sont exclusivement des entreprises de droit public soumises au contrôle légal de l'État par l' Office fédéral de la sécurité sociale ou par les autorités de surveillance spécifiques à l'État.) Les termes assureur-maladie privé et assureur-maladie privé Les assurances elles-mêmes sont un terme générique pour tous les assureurs qui proposent une assurance-maladie privée.

Le plus grand assureur-maladie privé en termes de nombre de personnes entièrement assurées

Vous trouverez ci-dessous les dix plus grandes assurances-maladie privées allemandes selon le nombre de personnes entièrement assurées en 2018 (sources : rapports d'entreprise) :

Vous trouverez ici une liste de tous les assureurs-maladie privés en Allemagne.

Plaidoyer

Les intérêts généraux de l'assurance-maladie privée et de l'assurance-maladie privée sont couverts par l' Association des assurances-maladie privées. V. représenter. L'association de l'assurance maladie privée est le premier point de contact pour les questions sociales et réglementaires, elle participe aux auditions parlementaires et introduit les positions de l'assurance maladie privée dans la législation nationale et européenne. Il conseille sur des questions fondamentales de structuration tarifaire et sur l'introduction de nouveaux tarifs. Les soins de santé des fonctionnaires des Chemins de fer fédéraux et de la Postbeamtenkrankenkasse en tant que sociétés de droit public sont des institutions sociales des assureurs respectifs et appartiennent à l'association PKV en tant qu'institutions affiliées. L'association d'assurance maladie privée est basée à Cologne et à Berlin.

Institut Scientifique de PKV (WIP)

Le WIP est l'institut scientifique de l'assurance maladie privée. Elle a été fondée en 2005 par l'association PKV et est basée à Cologne. Les études WIP traitent principalement des questions de financement du système de santé ainsi que de la recherche sur les services de santé.

Lignes d'assurance maladie

Une distinction peut être faite selon le champ d’application de l’assurance maladie privée :

• Assurance complète - assurance maladie qui peut remplacer totalement ou partiellement la protection d'assurance maladie ou dépendance prévue dans le système légal de sécurité sociale (assurance maladie de substitution),
• Assurance - plans de santé qui ne fournissent que des services qui ne sont pas fournis dans le catalogue de services de l' assurance maladie légale ou de l' assurance dépendance légale ( assurance maladie non substitutive), tels que l' assurance soins , l'assurance maladie , les indemnités d'hospitalisation , les indemnités de maladie , assurance dentaire, un lit/chambre à deux lits à l'hôpital, etc.

La protection des groupes de personnes ayant droit à l'aide, tels que les fonctionnaires, est également considérée comme une assurance complète.

Assurance-maladie de remplacement

En 2017, environ 8,75 millions de personnes en Allemagne, soit un peu moins de 11 % de la population, bénéficiaient d'une assurance maladie complète privée et y ont dépensé environ 39 milliards d'euros. A titre de comparaison : en 2011, près de 8,98 millions de personnes bénéficiaient d'une assurance maladie complète privée (le niveau le plus élevé absolu depuis l'existence de l'assurance maladie privée). Alors que les chiffres ont augmenté régulièrement presque chaque année jusqu'en 2011, ils ont diminué de façon continue après 2011.

Assurance maladie non substitutive

En 2017, il y avait environ 25,52 millions d'assurances maladie complémentaires privées en Allemagne (en 2002, il n'y en avait que 14,2 millions, en 2007 environ 20 millions). Alors que l'assurance dentaire complémentaire, des tarifs ambulatoires supplémentaires (par exemple, subventions pour les médicaments, lunettes, appareils auditifs, examens préventifs) et les services hospitaliers optionnels (par exemple, hébergement en chambre simple ou double ou libre choix du médecin dans un hôpital) peuvent être choisis spécifiquement en plus. à la couverture d'assurance-maladie obligatoire, sont l' assurance maladie internationale , l' assurance-hospitalisation en espèces et soins assurance complémentaire par les groupes assurés à la fois l' étendue revendiquée. En revanche, l' assurance privée d' indemnités journalières de maladie (pour la perte de gain en cas de maladie, déjà incluse sous une forme limitée dans la couverture de l'assurance maladie légale) est majoritairement souscrite par des assurés entièrement privés.

Avec un peu moins de 15,6 millions, les tarifs dentaires représentaient la plus grande part des assurances complémentaires en 2017. Il y avait également environ 8 millions d'assurances pour les tarifs dans le secteur ambulatoire et environ 6,1 millions d'assurances pour les tarifs facultatifs dans les hôpitaux. A cela s'ajoutent 7,7 millions d'assurances indemnités journalières d'hospitalisation, 3,6 millions d'assurances indemnités journalières maladie et 2,7 millions d'assurances soins complémentaires (non subventionnées). En particulier dans les soins complémentaires, une forte croissance peut être observée: en 2017, il y avait déjà au total plus de 3,5 millions de contrats, dont 834 000 soins complémentaires subventionnés par l'État (" care-Bahr ").

adhésion

Conditions d'acceptation

Une assurance maladie complète privée est possible pour toutes les personnes qui ne sont pas obligatoirement assurées dans l' assurance maladie légale selon § 5 SGB ​​​​V ( réserve d'exonération ). Ce sont généralement :

• Fonctionnaires , juges et autres ayant droit à l' aide
• Indépendants et indépendants
• Ouvriers et salariés dont le revenu brut est supérieur au plafond salarial annuel (2019 : 60 750 euros). Les artistes et journalistes indépendants peuvent être exonérés du Fonds social des artistes (KSK) s'ils dépassent le plafond de salaire annuel ; Celui-ci verse alors une subvention d'assurance-maladie privée analogue à la part de l'employeur.
• Les personnes sans revenus propres ou dont les revenus sont inférieurs au seuil de revenu marginal (depuis 2013 : 450 euros par mois), y compris les étudiants exonérés de l'assurance obligatoire , ainsi que par ex. B. femmes au foyer, hommes au foyer ou enfants

Comme pour les autres types d'assurance, la base de la conclusion d'un contrat avec un assureur-maladie privé est le risque individuel . Pour l'assurance-maladie privée, contrairement à l'assurance-maladie légale , ce n'est généralement pas le revenu brut respectif qui est déterminant, mais plutôt l'âge et l'état de santé avant le début du contrat, le groupe professionnel et la prestation à assurer. Depuis le 21 décembre 2012, seuls les tarifs dits « unisexes » peuvent être proposés en Allemagne ;

Pour certains risques de santé ou maladies existantes, un supplément de risque ou une exclusion de prestations peut être convenu au début du contrat. Ceci ne s'applique pas au tarif de base pour lequel il existe un droit d'admission . En cas de mauvaise situation financière, la compagnie d'assurance peut rejeter la demande d'assurance, par ex. B. avec Schufa négatif.

Comme alternative à une assurance maladie privée complète l' assurance obligatoire dans l'assurance maladie légale la possibilité de compléter leur couverture d'assurance juridique privée complémentaire complète ( assurance dentaire , l' assurance soins , l' assurance-maladie de Voyage , l' assurance-maladie en milieu hospitalier , etc.). Parfois, il existe des tarifs facultatifs avec lesquels i. A. Aucun droit aux prestations d'assurance n'est acquis, mais il est garanti qu'en cas d'entrée ultérieure dans le régime privé d'assurance maladie, aucun autre examen de santé n'est nécessaire.

Action d'ouverture pour les officiels

Pour la première fois, les bénéficiaires (fonctionnaires en révocation, probation et à vie) peuvent également souscrire une assurance auprès des assureurs-maladie privés participants indépendamment des maladies antérieures (y compris les invalidités) et avec une surtaxe de risque de maximum 30 pour cent dans le cadre de la so- appelé "campagne d'ouverture" . L'une des conditions préalables est la réception de la demande par la compagnie d'assurance dans un délai de six mois après l'engagement dans la relation de fonction publique avec révocation ou à titre probatoire. Dans la période du 1er octobre 2020 au 31 mars 2021, les fonctionnaires bénéficiant d'une assurance maladie obligatoire volontaire peuvent passer à l'assurance maladie privée dans le cadre d'une campagne d'ouverture spéciale.

Retour à l'assurance maladie légale

Conformément à la loi actuellement en vigueur, la GKV acceptera les personnes qui étaient auparavant assurées par une assurance maladie privée si

• ceux-ci deviennent soumis à l'assurance obligatoire (par exemple en tant que salarié en tombant en dessous du plafond d'assurance obligatoire ou par le chômage (ALG I), pour les enfants en début de licence ou de formation professionnelle en entreprise), réglementée au § 5 SGB ​​​​V
• une assurance familiale est possible selon § 10 SGB ​​​​V

et ont moins de 55 ans ou ne satisfont pas à l'exigence que ( Section 6 (3a) SGB V)

• ils n'étaient pas légalement assurés au cours des cinq années précédant le début de l'assurance obligatoire et
• Au moins la moitié du temps (30 mois) étaient exonérés d'assurance, exonérés ou non tenus d'être assurés parce qu'ils étaient indépendants.

La résiliation de la PKV n'est effective que si la personne assurée présente une attestation d'assurance complémentaire à la PKV dans les deux mois suivant la résiliation ( art. 205 (6) LVG).

Si un assuré privé reçoit z. B. Après la fin d'un diplôme ou après avoir renoncé à l'activité indépendante directement les allocations de chômage II (Hartz IV), la protection d'assurance maladie privée reste en place ( article 5 (5a) SGB V). Toutefois, en cas de besoin d'assistance au sens du SGB II ou du SGB XII, le prestataire social compétent ne paiera qu'un maximum de la contribution à l'assurance dans le tarif de base .

Les personnes qui - en dehors d'un emploi avant ou pendant leur formation professionnelle - occupent un emploi en Allemagne pour la première fois, mais sont donc exonérées d'assurance en raison d'un salaire annuel dépassant le plafond de l'assurance obligatoire , peuvent volontairement souscrire à l'assurance maladie légale dans le cadre de leur carrière démarreur ( article 9 (3) SGB V). En conséquence, les employés et les travailleurs ont la possibilité d'adhérer à GKV au moins une fois dans leur vie professionnelle, quel que soit le niveau de leurs revenus, même s'ils étaient auparavant assurés auprès d'une assurance maladie privée. Dans ce cas, l'assurance maladie légale doit être notifiée de l'adhésion dans les trois mois suivant le début de l'emploi.

Enfants dans l'assurance-maladie privée

Selon le statut d'assurance des parents, les enfants peuvent être assurés à titre privé ou inclus dans le GKV par le biais d'une assurance familiale .

Si le parent dont le revenu est le plus élevé est assuré dans le régime privé d'assurance maladie, que les parents sont mariés et que leur revenu mensuel total est régulièrement supérieur à un douzième du plafond de salaire annuel et supérieur au revenu total de l'affilié, aucune assurance familiale gratuite n'est possible dans le régime légal d'assurance maladie ( article 10 (3) SGB V). Il y a alors un choix entre l'assurance volontaire dans le GKV ( article 9 (1) n° 2 SGB V) et l'assurance dans l'assurance maladie privée.

Dans le régime privé d'assurance maladie, une cotisation distincte doit être payée pour chaque enfant, car il n'y a pas de coassurance gratuite pour les membres de la famille. Les parents assurés à titre privé ne doivent pas nécessairement assurer leur enfant auprès du même fournisseur qu'eux, car certaines entreprises assurent également les enfants eux-mêmes. Si les parents sont toutefois déjà assurés depuis au moins trois mois dans leur entreprise et assurent l'enfant plus de deux mois après la naissance de la même entreprise qui est Kindernachversicherung sans l'examen médical habituel (possible § 198 1 al. ICA). La naissance d'un enfant équivaut à l'adoption si l'enfant est encore mineur au moment de l'adoption, cependant, une surtaxe de risque pouvant aller jusqu'à 100 pour cent de la contribution peut être exigée en cas d'adoption ( article 198 (2 ) VVG).

Aucune disposition relative au vieillissement n'est prévue pour les enfants. Comme aucune provision ne peut être perdue de cette manière, changer de fournisseur est plus facile qu'avec des adultes.

Le droit d' un parent à l' allocation s'étend également à un ou plusieurs enfants. Pour les salariés et leurs enfants, la contribution à l'assurance maladie privée est subventionnée par l'employeur conformément à l' article 257 (2) SGB V. L'employeur paie la moitié de la prime d'assurance, mais pas plus que la part patronale maximale pour un salarié assuré statutaire (2019 : 351,66 euros).

La coassurance des enfants dans l' assurance dépendance est régie conformément aux dispositions sur l'assurance familiale de la GKV ( article 25 SGB ​​​​XI).

Conception du contrat et types de tarifs

Selon l' article 192 (1) LVG, l'assurance-maladie privée paie dans la mesure convenue, i. H. Selon le tarif, pour les traitements médicalement nécessaires et autres services convenus ainsi que pour les examens préventifs ambulatoires pour la détection précoce des maladies selon les programmes légalement introduits. Les assurés d'une assurance-maladie privée ont une garantie à vie et légalement garantie de la couverture d'assurance une fois qu'ils ont souscrit, à condition qu'ils remplissent leurs obligations de paiement.

Si nécessaire, le preneur d'assurance peut combiner individuellement différentes composantes tarifaires, et z. B. combiner différents tarifs ambulatoires, dentaires et hospitaliers dans le cas des tarifs modulaires. Avec les tarifs dits compacts, les services ambulatoires, dentaires et hospitaliers sont convenus en tant que prestations d'assurance fixes. Certains tarifs incluent également une franchise , ce qui signifie que l'assurance ne couvre les frais que si les frais médicaux et médicaments annuels ou mensuels dépassent la franchise. Des franchises en fonction du type de prestation (par exemple 10 % des frais de médicaments ou 15 % des frais thérapeutiques) sont également possibles. Des plafonds peuvent également être convenus pour certaines prestations (par exemple des lunettes jusqu'à 300 euros maximum ou des chaussures orthopédiques jusqu'à 200 euros). Pour ces tarifs, la prime d'assurance est inférieure ou une partie des primes est remboursée si les prestations n'ont pas été utilisées. De plus, le preneur d'assurance peut choisir entre des catalogues de médicaments ouverts et fermés . Certaines prestations comme les cures sont exclues.

En cas de difficultés de paiement temporaires, la compagnie d'assurance peut souvent accorder un sursis . Si vous êtes surchargé pendant une période plus longue, vous souhaiterez peut -être modifier votre tarif , fixer une franchise plus élevée ou annuler des prestations inutiles . En cas de retard de cotisation plus long, l'assureur peut convertir l'assuré au tarif d' urgence et (comme tout autre créancier) poursuivre les dettes et engager des mesures d' exécution . Pour les personnes ayant besoin d'une aide financière au sens de la loi sociale , la cotisation au taux de base est réduite de moitié, des frais supplémentaires peuvent être pris en charge par l' assisteur social .

Tarifs uniformes dans toute l'industrie

Tarif de base

Le montant de la contribution au tarif de base est limité à la contribution maximale de l'assurance maladie légale conformément à l' article 152 al. 3 LVA. Ceci est le résultat de la multiplication du taux de cotisation général par le plafond de cotisation applicable dans l'assurance maladie obligatoire, majoré de la cotisation supplémentaire moyenne conformément à l' article 242a (2) SGB V. La cotisation maximale en 2014 est de 627,75 EUR (4 050,00 EUR × 15,5 % plus 0 euro). La contribution individuelle au tarif de base peut toutefois être inférieure à la contribution maximale, selon l'assureur. Si une personne assurée peut prouver que la cotisation d'assurance-maladie à payer entraîne un besoin d'assistance conformément à l'article 152 (4) LVG, la cotisation est réduite de moitié. Pour les bénéficiaires de prestations selon le SGB II ( allocation chômage II , allocation sociale ) ou SGB XII ( assistance sociale ), la cotisation est également réduite de moitié et payée par les prestataires de sécurité de base.

Tarif normal

Le tarif standard s'adresse aux assurés âgés qui, pour des raisons financières, ont besoin d'un tarif particulièrement avantageux. D'une part, les assurés ne peuvent souvent plus payer les cotisations de plus en plus élevées de l'assurance-maladie privée au fur et à mesure qu'ils vieillissent; d'autre part, il n'est alors plus possible de passer à l'assurance-maladie légale. C'est pourquoi le tarif standard n'est ouvert qu'à certains groupes de personnes définis par la loi. La cotisation ne peut être supérieure au taux maximum en vigueur de l'assurance maladie légale. Les prestations sont alors similaires aux prestations de l'assurance maladie légale. Lors du passage du tarif qualité supérieure au tarif standard, les dispositions de vieillissement du tarif précédent sont reprises. Selon la durée de la période d'assurance précédente, la contribution peut être moins élevée que la contribution maximale de la caisse d'assurance maladie légale.

Le tarif standard est accessible aux personnes suivantes, à condition qu'elles aient signé leur contrat avant le 1er janvier 2009 et remplissent les conditions suivantes :

• à partir de 65 ans avec au moins 10 ans d'assurance complète en assurance maladie privée ;
• à partir de 55 ans avec au moins 10 ans d'assurance complète dans le système d'assurance maladie privée et un revenu inférieur au plafond de l'assurance obligatoire en vigueur ;
• Les personnes qui doivent prendre leur retraite ou prendre une retraite anticipée en raison d'une incapacité de travail. Vos revenus doivent être inférieurs au plafond de l'assurance obligatoire en vigueur et vous devez avoir été assuré pendant 10 ans dans une assurance maladie privée ou selon les tarifs de subvention .

Les contrats d'assurance au tarif standard conclus par des personnes sans couverture d'assurance jusqu'au 31 décembre 2008 ont été convertis en contrats au tarif de base au 1er janvier 2009 ( article 315 (4) SGB V). Seuls les assurés qui bénéficiaient d'une assurance maladie privée à taux normal jusqu'au 31 décembre 2008 bénéficient de droits acquis et peuvent encore passer au taux normal à l'avenir. Il n'est plus accessible aux nouveaux clients.

Contrairement au tarif de base, le tarif standard ne peut pas être complété par une assurance complémentaire.

Tarif d'urgence

Avec l'entrée en vigueur de la loi pour l'élimination des exigences sociales excessives en cas de dettes de primes dans l'assurance maladie le 1er août 2013, le tarif d'urgence (également tarif non- payant ) sera introduit pour l'assurance maladie privée ( article 153 Loi sur la surveillance des assurances (LVA) ).

Les assurés défaillants de l'assurance-maladie privée n'ont pas été reclassés depuis lors dans le tarif de base comparativement coûteux , mais transférés au tarif d' urgence à l' aide d'une procédure de relance ( art. 193 (6) à (10) VVG). Le contrat d'assurance ordinaire est suspendu pendant cette période. La redevance mensuelle est comprise entre 100 et 125 euros. L'objectif de la prime réduite est de permettre aux assurés de réduire leurs dettes de primes accumulées pendant qu'ils sont assurés au tarif d'urgence. Lorsque toutes les dettes ont été remboursées, l'assuré revient à son ancien tarif.

Dans le tarif d'urgence, les assurés ont droit à des prestations médicales pour les affections douloureuses et les maladies aiguës. Les mères enceintes et les jeunes mères peuvent prétendre à des prestations supplémentaires, les enfants et les adolescents ont droit à des examens médicaux, à un diagnostic précoce et à des vaccinations. Les réserves de retraite ne sont pas constituées dans le tarif d'urgence. Dans le même temps, cependant, les personnes concernées peuvent utiliser toutes les dispositions de retraite antérieures pour réduire la prime du tarif d'urgence jusqu'à 25 %.

Financement par cotisations

Contrairement à l'assurance maladie légale (GKV), l'assurance maladie privée facture des primes d'assurance indépendantes du revenu .

Alors que l'assurance-maladie privée complète et l'assurance-dépendance privée doivent être calculées en fonction du type d' assurance-vie , dans laquelle une réserve de vieillesse est constituée ( § 146 VAG ), cette exigence légale n'existe pas pour l'assurance-maladie complémentaire. Ces tarifs sont calculés sur la base du calcul en assurance de biens et de responsabilité ( article 194 LAA ).

Assurance-maladie de remplacement

Calcul des cotisations

Le principe d'équivalence est déterminant pour le calcul des primes d'assurance dans l'assurance-maladie privée substitutive . Contrairement au GKV, dans lequel les cotisations dépendent du revenu, dans le PKV, il existe un lien entre la performance et la contrepartie. Les provisions pour vieillissement sont constituées selon le principe de couverture en capital . Dans le régime privé d'assurance maladie, l'assuré est lui-même partenaire contractuel du professionnel de santé, de l'hôpital, des pharmacies ou des laboratoires. En principe, le principe du remboursement s'applique , ce qui signifie qu'il reçoit une facture pour tous les services qu'il utilise.

Les cotisations des assurés de l'assurance-maladie privée sont calculées en fonction de l'âge, de l'état de santé et des prestations d'assurance souhaitées. Jusqu'au 21 décembre 2012, le sexe était également une base de calcul. Depuis lors, des tarifs unisexes sont en vigueur .

La contribution initiale est basée sur les critères suivants :

• Age d'entrée de l'assuré.
• Groupe professionnel  - Par exemple, le risque pour les membres de la fonction publique est plus faible et la cotisation est en conséquence moins chère, certaines professions nécessitent des cotisations plus élevées en raison de risques plus élevés (métiers dangereux).
• Avantages tarifaires  - des avantages plus élevés ( p . ex. traitement du médecin-chef) entraînent une contribution plus élevée.
• État de santé  - Les maladies antérieures correspondantes entraînent :
  • Les majorations de risque sont généralement des majorations en pourcentage qui s'ajoutent à la prime normale. Dans certaines circonstances - mais uniquement à la demande du preneur d'assurance - en fonction de l'état de santé, celles - ci peuvent être vérifiées après un certain temps et réduites si nécessaire.
  • Les exclusions des prestations excluent les coûts de traitement pour le diagnostic d' une affection préexistante spécifique.
  • Rejet  - contrairement à l'assurance maladie légale, les assureurs maladie privés peuvent rejeter un demandeur entièrement en raison de son état de santé (une exception est la réassurance d'un nouveau-né ). Si l'un des parents est pleinement assuré depuis au moins trois mois, le nouveau-né doit être accepté par l'assureur dans les deux mois suivant le premier mois de la naissance, quel que soit son état de santé, sans majoration de risque ni exclusion de prestations ( contrat obligatoire ). Cela s'applique également sous une forme similaire à l'adoption; ici, cependant, une surtaxe de risque pouvant aller jusqu'à 100 pour cent peut être perçue.

Le calcul des cotisations (primes) dans l'assurance-maladie privée est réglementé par l' ordonnance sur la surveillance de l' assurance-maladie (KVAV). Ils sont actualisés à l'instant présent sur la base des profils de dommages à la tête au moment où les contributions ont été déterminées selon la méthode de la valeur actualisée . De cette façon, une contribution moyenne est déterminée qui est constante jusqu'au moment de l' espérance de vie statistique , à condition que les hypothèses sur lesquelles le calcul est basé se produisent réellement ( hypothèse ceteris paribus ). Par exemple, la compagnie d'assurance-maladie privée utilise une partie de la cotisation pour provisionner les dépenses de santé croissantes des personnes âgées. En fonction de l'âge d'entrée, de l'état de santé et de l'étendue des prestations convenue, la cotisation pour toute la durée (à vie) est calculée à l'avance. Au cours des premières années d'affiliation à une compagnie d'assurance maladie privée, cela signifie que des cotisations sont versées qui sont supérieures aux frais purement médicaux nécessaires au maintien de l'activité d'assurance. Des intérêts sont payés sur celles-ci au titre de provisions pour vieillissement sous forme d' investissements . Les revenus de placement générés par le taux d'intérêt actuariel ( § 4 KVAV) de 3,5 pour cent sont appelés intérêts excédentaires et au moins 90 pour cent doivent être crédités au collectif d'assurance.

Modifications de la prime

En raison des réserves constituées dans l'assurance-maladie privée et des intérêts excédentaires sur les provisions pour vieillesse (voir ci-dessus), l'assurance-maladie privée dispose de revenus qui ne résultent pas de cotisations. Si les hypothèses sur les provisions à constituer sont correctes, les cotisations restent stables. Si les hypothèses s'écartent des frais, intérêts, compléments et cessions réellement engagés dans le collectif d'assurance, la prime sera modifiée. Une augmentation des primes de l'assurance-maladie privée déclenche un droit spécial de résiliation, qui est limité depuis 2009 par l'assurance-maladie générale obligatoire. Si l'assuré ne peut justifier d'aucune assurance complémentaire, la résiliation est sans effet. Les facteurs suivants sont déterminants selon § 155 VAG :

• augmentation générale des coûts
• progrès médical , voir thèse de médicalisation
• augmentation des coûts au sein d'un tarif
• Variation des taux d'intérêt et des revenus du marché des capitaux
• interventions juridiques dans le calcul des primes de l'assurance maladie privée
• Modification des règles de départ (retrait de la communauté des assurés, par résiliation ou décès)
• Modification du taux d'annulation (churn)

Une commission d' experts indépendante au nom du gouvernement fédéral est parvenue à la conclusion en 2007 que les réserves de couverture vieillissantes avaient tendance à être sous-estimées en raison de l'allongement de l'espérance de vie et de l'élargissement des options médicales. C'est pourquoi les cotisations ont augmenté.

Des enquêtes menées dans le cadre du panel socio-économique de l' Institut allemand de recherche économique (DIW) et de la revue Finanztest ont montré , indépendamment l'une de l'autre, une augmentation moyenne des primes de l'assurance maladie privée de 3,8% à 4,0% par an corrigée de l'inflation au cours de la période de 1985 à 2005 fixe. Dans ce contexte, le DIW conclut que les primes des assureurs-maladie privés ont augmenté presque deux fois plus que les cotisations versées par les assureurs-maladie légaux au cours de cette période. Si l'on considère les primes absolues, selon le FAZ, celles-ci ont plus que triplé entre 1985 et 2005, même si la prime moyenne qu'un client transfère à sa compagnie d'assurance privée est encore bien inférieure à la cotisation d'assurance maladie d'assurés volontaires comparables ayant l'assurance maladie obligatoire.

Selon une étude commandée par le ministère fédéral de l'Économie et réalisée par l'Institut IGES, les dépenses de prestations par assuré avec une assurance-maladie privée ont augmenté de 49 % entre 1997 et 2008. L' Association allemande des actuaires fait toutefois valoir que les réductions des prestations de l'assurance maladie légale, les subventions fédérales à l'assurance maladie légale et l'augmentation légale des cotisations à l'assurance maladie privée d'un supplément de provision de 10 % n'ont pas été prises en compte. dans ce calcul. Si ces effets sont inclus dans la comparaison, il y a une augmentation annuelle des primes presque comparable dans l'assurance maladie privée et l'assurance maladie légale d'environ 3 %.

Dispositions relatives au vieillissement

Chaque cotisation à l'assurance-maladie privée comprend également les dispositions légales en matière de vieillissement . Celles-ci sont destinées à contrebalancer des cotisations plus élevées dans la vieillesse. En outre, une cotisation volontaire supplémentaire peut souvent être versée pour alléger les cotisations de vieillesse (cette dernière n'est pas attrayante pour de nombreux assurés, car ces cotisations ne peuvent actuellement pas être récupérées en cas de cessation d'emploi). En règle générale, vous devez épargner suffisamment pour que les deux tiers des cotisations puissent être financés pendant 25 ans. Dans le cas contraire, une réduction des prestations ou une augmentation de la franchise peut être envisagée. Dans certaines sociétés, il est difficile de baisser à nouveau la franchise ultérieurement.

En 2017, les provisions vieillesse ont atteint un montant de 247,21 milliards d'euros, en assurance maladie 212,72 milliards d'euros et en assurance dépendance 34,48 milliards d'euros. Le PKV lui-même considère les réserves vieillissantes fondées sur le principe de la couverture par capitalisation comme une caractéristique essentielle de l'équité intergénérationnelle , car chaque génération prévoit la hausse des dépenses de santé de l'avenir et aussi comme une réponse au "problème démographique" du pay-as- allez GKV.

Selon l' article 204 LAV, les assurés ont la possibilité de faire créditer la provision pour vieillesse intégralement auprès du même assureur en cas de modification des tarifs. Si le contrat est résilié et qu'un changement est apporté à un autre assureur, la provision pour vieillissement peut être partiellement transférée . Seules les parties du contrat correspondant aux prestations du tarif de base sont transférables.

Remboursement de la prime

Le remboursement des primes est le remboursement partiel des primes mensuelles déjà payées pour l'assurance maladie complète et l'assurance complémentaire. Elle est accordée si l'assuré n'a utilisé aucune prestation pendant une certaine période, selon l'assureur.

Il existe actuellement trois systèmes différents :

• Remboursement des primes basé sur le succès - Il s'agit d'un avantage volontaire et son montant est redéfini chaque année (jusqu'à six primes mensuelles) en fonction du succès commercial de l'assureur .

• Service forfaitaire - En plus du remboursement classique, les assureurs particuliers proposent un service forfaitaire garanti contractuellement dans les contrats en cours si le client ne fournit pas de services . Chez certains assureurs, il augmente, en fonction de la durée pendant laquelle vous êtes exonéré de prestations, jusqu'à six primes mensuelles et, contrairement aux remboursements de primes conventionnels, est payé quel que soit le succès commercial de l'assureur.

• Remise sur les sinistres - Semblable à offrir le bonus de non-sinistre des assureurs isolés d'assurance automobile maintenant également en pleine santé et zone supplémentaire une augmentation annuelle de la remise, aucun service ne leur est fourni. Cela peut conduire à une remise allant jusqu'à 50 pour cent du tarif régulier. Il convient de noter que cette remise, basée par ex. B. en un an, comme c'est également le cas pour l'assurance automobile, ne se réduit que lentement (10 points de pourcentage à chaque fois). Il s'agit également d'un avantage garanti contractuellement par l'assureur (voir également l' escompte de non- sinistre ).

En ce qui concerne les règles de remboursement des primes, les compagnies d'assurance et leurs tarifs diffèrent sensiblement. Alors que certaines entreprises basent le remboursement des primes sur la totalité de la prime mensuelle, d'autres se basent uniquement sur la composante tarifaire pour les soins ambulatoires et dentaires, de sorte que l'assuré ne perçoit aucun remboursement de prime sur la composante tarifaire pour les soins hospitaliers.

Le remboursement de la prime peut être effectué afin d'éviter les profits. Certaines PKV sont des mutuelles d'assurance (VVaG). Ici, les cotisations peuvent être réduites par le biais du régime légal d'intéressement - c'est la seule façon dont une VVaG peut distribuer les excédents.

Assurance maladie non substitutive

Les exigences réglementaires en matière de tarifs selon le type d' assurance non- vie sont plus faibles, en particulier la KVAV ne s'applique pas directement. Le § 194 VVG renvoie plutôt aux dispositions générales de l'assurance de dommages (§§ 74 et suivants VVG).

Cependant, depuis le 21 décembre 2012, l'assurance maladie non substitutive est également soumise à l'exigence d'un calcul indépendant du sexe pour tous les tarifs nouvellement émis en raison de l' arrêt unisexe de la Cour de justice européenne. Contrairement à l'assurance-maladie substitutive, cependant, en règle générale, aucune provision pour vieillissement n'est mise en place .

L' Association allemande des actuaires a développé un principe technique pour le calcul de la prime initiale ainsi que le calcul post-prime des tarifs d'assurance maladie en fonction du type d'assurance non-vie.

Prestations de service

Frais de traitement

L'assuré reçoit une facture pour les frais de traitement directement de l'hôpital traitant, du médecin ou d'un bureau de compensation mandaté par le médecin . Il soumet ensuite la facture, ainsi que les ordonnances et les factures de médicaments, à sa compagnie d'assurance et, après examen, reçoit un remboursement des frais dont le montant est convenu dans le tarif.

Le règlement via une chambre de compensation n'est autorisé qu'avec le consentement du patient en raison de l'exigence du secret médical.

Selon un arrêt de la Cour fédérale de justice , les médecins et dentistes sont autorisés à liquider le « taux maximum standard », c'est-à-dire le taux moyen d'augmentation (facteur 2,3) de la grille d' honoraires des médecins (GOÄ) ou de la grille d'honoraires des dentistes ( GOZ) pour des prestations difficiles et/ou chronophages en moyenne . Avec la modification du GOZ le 1er janvier 2012, cela a également été clarifié dans cette ordonnance. Tout écart à la hausse du multiplicateur doit être justifié. Si le taux de 3,5 fois est dépassé, un accord écrit avec le patient est requis avant le début du traitement. Cependant, le montant du remboursement de l'assurance maladie privée peut être limité à un certain multiplicateur (généralement 3,5 fois) par la réglementation du tarif de l'assurance.

facture d'achat

La base du traitement médical est le contrat de traitement entre le patient et le médecin. Pour cette raison, les assurés privés reçoivent une facture après le traitement , qu'ils peuvent transmettre à leur caisse d'assurance maladie pour remboursement (comme dans d'autres cas d'assurance). En Allemagne, il est généralement inhabituel de payer un médecin immédiatement après le traitement , par exemple en espèces. Cela contraste avec la pratique des vétérinaires allemands et des praticiens de la médecine humaine dans certains autres pays. Par exemple, aux Pays-Bas, le patient peut souvent payer directement par carte bancaire s'il le souhaite .

Les assurés privés vérifient eux-mêmes les factures de leur médecin ou de leur laboratoire, soumettent les demandes de remboursement au PKV, vérifient le remboursement ou le remboursement partiel et transfèrent le montant de la facture . L'Association of Private Health Insurance propose aux patients un programme de contrôle avec lequel ils peuvent vérifier leurs factures médicales. Dans le cas d'un patient soigné , ces tâches font partie des devoirs de l' aidant . Si un patient ou son aidant avec un remboursement partiel ou aucun remboursement n'est pas d'accord, il peut, après concertation avec l'assurance maladie privée et éventuellement insérer contradictoirement . Un patient peut également être obligé de payer si la compagnie d'assurance maladie (ou un autre rembourseur) n'est pas disposée à rembourser - en particulier si les services analogiques sont exclus du remboursement en raison du tarif .

Pour les séjours hospitaliers , la clinique attend généralement les frais avec PKV à partir du moment où le patient à l'hôpital une carte d'assurance maladie signée ( clinique-carte présente), avec laquelle il réclame contre le PKV à l'hôpital de traitement assigne . Dans ce cas, le patient recevra une copie de la facture pour information.

Les frais remboursables dans des cas individuels dépendent du tarif convenu pour les traitements ambulatoires et hospitaliers.

Droit à l'information de l'assuré privé

Si les coûts d'un traitement doivent dépasser 2 000 euros, les assurés privés ont le droit de recevoir des informations contraignantes de leur assurance avant le début de la police d'assurance conformément au § 192 LAV sur les prestations couvertes par l'assurance. Dans le cas des bénéficiaires, le droit à l'information s'applique à partir des coûts attendus de 1 000 EUR. En cas d'urgence, la compagnie d'assurance doit fournir les informations dans les deux semaines, sinon dans les quatre semaines. En cas de dépassement du délai, l'assuré peut présumer que le traitement était médicalement nécessaire et sera donc remboursé. Si un rembourseur refuse d'accepter les frais, l'assuré doit payer lui-même les frais si la facture est correcte.

L'assureur est également tenu, à la demande du preneur d'assurance, de fournir des informations et d'examiner les rapports ou déclarations qu'il a obtenus lors de l'examen de son obligation de fournir des prestations sur la nécessité d'un traitement médical ( art. 202 LVG).

En ce qui concerne les médecins, les assurés ou les personnes autorisées à les consulter ont le droit de consulter les documents de traitement ( constats , rapport d'opération , lettre du médecin , radiographie, etc.). Des exceptions n'existent que s'il existe des raisons thérapeutiques importantes, telles qu'une maladie mentale, ou si les droits de tiers pourraient être violés.

Structure des dépenses dans l'assurance-maladie privée

Les dépenses de santé de l'assurance maladie privée s'élevaient à un total de 31,590 milliards d'euros en 2017 (8,6 % de toutes les dépenses de santé en Allemagne s'élevant à 368,597 milliards d'euros). Ils ont été répartis comme suit :

Source : Office fédéral de la statistique

critique

L'assurance-maladie privée est citée à plusieurs reprises comme un exemple de médecine à deux vitesses . De nombreux citoyens aimeraient pouvoir basculer entre l'assurance maladie légale et privée, quel que soit leur revenu. En outre, les experts supposent que les cotisations pourraient baisser considérablement si tous les citoyens cotisent à l'assurance maladie légale. L'Association médicale allemande continue de rejeter cela.

Dans une étude publiée en 2020 pour le compte de la Fondation Bertelsmann , le système à deux niveaux des caisses d'assurance maladie privées (PKV) et obligatoires (GKV) a été examiné. Selon l'étude, les assurés financièrement solides migrent vers une assurance maladie privée. Le revenu annuel d'un affilié à l'assurance-maladie privée serait d'environ 38 000 euros en moyenne, contre une moyenne d'environ 24 000 euros pour un affilié à l'assurance-maladie légale. Si tous les assurés de l'assurance-maladie privée étaient assurés légalement, cela entraînerait des dépenses supplémentaires pour l'assurance-maladie légale, mais celles-ci seraient dépassées par le revenu supplémentaire. Avec cet excédent de revenus, une réduction du taux de cotisation de 0,2 à 0,3 point de pourcentage pour tous les assurés pourrait être financée tout en maintenant les honoraires plus élevés des médecins pour les patients privés. Calculé jusqu'au cotisant, cela signifie : un membre GKV moyen paie 48 euros par an pour les hauts revenus, les fonctionnaires et les indépendants pour échapper aux indemnités de solidarité.

Voir également

• Liste des assureurs-maladie privés allemands

liens web

• Site Internet de l'Association des Assurances Santé Privées
• Institut scientifique de l'assurance maladie privée
• Portail de service de l'association PKV pour les assurés privés

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