Assurance dépendance (Allemagne)

Les soins de longue durée sont en République fédérale d'Allemagne pour couvrir le risque , ont besoin de soins pour être. Une distinction est faite entre l'assurance dépendance légale en tant qu'assurance sociale et l'assurance dépendance complémentaire.

L' assurance sociale dépendance (SPV) a été introduite en 1995 en tant que branche indépendante de l'assurance sociale et est réglementée par la loi dans le onzième livre du code social (SGB XI). Des dispositions correspondantes existent également pour les personnes ayant une assurance maladie privée qui sont obligées de souscrire une assurance privée de soins de longue durée (y compris une assurance privée de soins de longue durée ; PPV) en vertu de l' article 23 SGB ​​​​XI . Assurance toute personne affiliée à l' assurance maladie légale ou à une assurance maladie privée. L'assurance dépendance constitue - en plus des assurances obligatoires maladie, accident , retraite et chômage  - la branche indépendante la plus jeune de l'assurance sociale et donc son « cinquième pilier ». Chaque caisse maladie est tenue de proposer à ses assurés une assurance dépendance. Parce que le principe est que l'assurance-maladie des soins de longue durée suive, se trouve généralement dans la caisse de soins un appareil de la compagnie d'assurance-maladie respective.

Les prestations de l'assurance dépendance étaient octroyées jusqu'à fin 2016 selon les « niveaux de besoin de soins », et depuis début 2017 selon le « degré de soins ». Dans le cas des soins ambulatoires professionnels ou (partiellement) hospitalisés, les frais sont pris en charge jusqu'à certains plafonds (y compris les aides aux soins , les mesures d'amélioration du cadre de vie et les services des aidants bénévoles ( allocation de soins )). La caisse d'assurance dépendance rembourse en tout ou en partie les frais avérés. En cas de besoin, il existe un droit à une aide aux soins en tant que prestation sociale complémentaire adaptée aux besoins.

Le taux de cotisation à l'assurance dépendance est fixé à l' article 55 (1) SGB XI et a augmenté de 0,2 point de pourcentage à 2,55 ou 2,8 pour cent pour les personnes sans enfant ( deuxième loi sur les soins de longue durée ) le 1er janvier 2017 et à 3 le 1er janvier 2019, 05 ou 3,3%.

Développement historique et classification

Avec l'allongement de l'espérance de vie , notamment depuis le milieu du 20e siècle, le nombre de personnes nécessitant des soins et la durée du besoin de soins des assurés ont également augmenté. Afin de pouvoir supporter les coûts des soins de longue durée, les personnes concernées ont dû demander l'aide sociale plus fréquemment au début des années 80 que par le passé . En 1978 , la Bayerische Beamtenkrankenkasse a été la première compagnie d'assurance à proposer une assurance frais de garde. En 1981, la 48e conférence des  ministres de la santé des Länder a débattu de "la création et le financement de services de soins ambulatoires et hospitaliers". En 1984, l'Office fédéral de surveillance des assurances (ancêtre de l'actuelle BaFin ) a approuvé les conditions types d'assurance dépendance élaborées par les caisses maladie privées et, en 1986, 16 entreprises proposaient déjà une assurance dépendance privée. Le gouvernement fédéral de l'époque ( cabinet Kohl II ) s'était prononcé contre l'assurance obligatoire des soins de longue durée.

Le gouvernement d'alors en 1990, l'État de Bade-Wurtemberg, a présenté un projet de loi à titre de précaution contre le risque financier des soins dans le fédéral . Aussi parce que les coûts pour les institutions de protection sociale ont continué à augmenter, quatre ans plus tard, le 22 avril 1994, le Bundestag et le 27 avril 1994 le Bundesrat ont décidé d' introduire l'assurance sociale dépendance (SPV) avec effet au 1er janvier 1995 par en passant le SGB ​​XI. comme assurance obligatoire. De nombreux économistes allemands ont préconisé une couverture privée et financée du risque lié aux soins de longue durée. Le gouvernement fédéral noir et jaune ( cabinet Kohl IV ), en revanche, préférait le système par répartition . L'introduction de l'assurance et sa conception en tant qu'assurance obligatoire conventionnelle par répartition est associée aux noms de Norbert Blüm en tant que ministre fédéral responsable de l'époque et de Karl Jung en tant que secrétaire d'État, connu comme le « père de longue date ». assurance dépendance ».

De plus, la loi complémentaire sur les services de soins infirmiers est entrée en vigueur en 2002 et la loi sur la réorientation des soins infirmiers le 30 octobre 2012 . Le 1er janvier 2015, la loi sur le renforcement des soins I a annoncé le réalignement du soutien aux soins ; Depuis le 1er janvier 2017, une nouvelle définition du besoin de soins de longue durée est en vigueur conformément à la Loi sur le renforcement des soins de longue durée II (remplacement des trois niveaux de soins précédents par cinq niveaux de soins plus précis ) et une nouvelle procédure d'évaluation.

Différenciation des autres dispositions légales

Paiements d'indemnisation conformément à l' article 35 de la Federal Pension Act (LPP) et la loi d' assurance contre les accidents avantages ont la priorité sur les prestations d'assurance de soins de longue durée ( articles 13 et 34 SGB XI). Il peut être difficile dans des cas individuels de délimiter l'obligation de fournir des prestations entre les différents prestataires de services sociaux, car les prestations compensatoires de la LPP et du SGB VII définissent une notion de besoin de soins différente de celle du SGB XI. L' aide aux soins selon SGB XII (aide sociale) n'a lieu que si les prestataires de services susmentionnés n'ont aucune obligation de fournir des prestations.

application

Les prestations d'assurance dépendance ne sont accordées que sur demande ( article 33 (1) SGB XI). La personne assurée a le droit de présenter une demande. En droit social, la demande peut être introduite par toute personne ayant atteint l'âge de 15 ans ( article 36 du livre Ier du code social). Pour les mineurs plus jeunes, les parents ou un tuteur agissent en tant que représentants légaux . Le demandeur peut autoriser une autre personne et peut également se présenter pour des négociations et des discussions avec un conseiller ( article 13 SGB ​​​​X Représentants et conseillers autorisés). Les aidants représentent l'adulte nécessitant des soins lors du dépôt de la demande, si cela fait partie de leur domaine de soins.

La caisse d'assurance dépendance doit statuer sur la demande dans les cinq semaines suivant la réception de la demande et émettre une notification écrite. Si ce délai est dépassé et que la caisse d'assurance dépendance est responsable du retard, elle doit immédiatement verser 70 euros au demandeur pour chaque semaine de dépassement du délai ( article 18 (3b) SGB XI).

Les prestations pour la demande initiale ne sont pas fournies rétrospectivement. Cependant, si le besoin de soins augmente pendant que les prestations sont versées, les prestations les plus élevées peuvent être accordées rétroactivement à partir du moment où le niveau de soins supérieur était disponible ( article 48 (1) phrase 2 n ° 1 SGB X ). Si le besoin de soins est réduit, les prestations réduites ou la suppression des prestations ne prennent effet rétroactivement que si la personne ayant besoin de soins savait ou ne savait pas, par négligence grave, que son droit s'était éteint en tout ou en partie ( art. 48 (1) phrase 2 n° 4 SGB X).

Si les prestations n'ont été approuvées que pour une période limitée, une nouvelle demande doit être faite avant l'expiration du délai. L'assurance dépendance doit le signaler. Une demande tardive aura alors le même effet qu'une nouvelle demande.

Les prestations sociales de l'assurance dépendance ne sont versées qu'aux personnes assurées depuis au moins deux ans au cours des dix dernières années. ( Art. 33 al. 2 SGB XI) Si une personne précédemment assurée privée passe à l'assurance dépendance sociale en raison de l'assurance obligatoire, la période d'assurance ininterrompue précédente est intégralement prise en compte dans l'assurance dépendance privée. Depuis le 1er janvier 2019, cela s'applique également lorsque le conjoint passe à l' assurance familiale ; auparavant, il y avait une lacune indésirable dans la loi qui pouvait conduire à une lacune en matière d'assurance.

Évaluation des soins

Informations générales sur la préparation des rapports de maintenance

Pour les assurés obligatoires, l'assurance dépendance demande au service médical de l'assurance maladie (MDK) de préparer un avis d'expert pour déterminer le besoin de soins et les dépenses de soins.

Dans le cas des assurés privés, des experts Medicproof indépendants ou d'autres experts indépendants effectuent la classification selon les mêmes critères, allant d'une « atteinte mineure à l'autonomie » (niveau de soins un, par exemple avec des restrictions dans l'entretien ménager) à la « plus grave une atteinte de l'Indépendance avec des exigences particulières pour le soignant "(niveau de soins cinq, par exemple pour le ventilateur ou les patients dans le coma ) est suffisante.

Dans la mesure où des experts indépendants sont mandatés pour effectuer l'examen, les candidats ont généralement le choix entre trois experts. L'évaluation est généralement effectuée dans la zone de vie du demandeur. Si les dossiers ne sont pas ambigus, ils sont classés dans l'un des cinq niveaux de soins ( article 18 (2) SGB XI). Le demandeur a le droit de recevoir le rapport avec la notification et peut, le cas échéant, s'y opposer dans un délai de quatre semaines.

Si une transition sans heurt d'un traitement hospitalier hospitalier vers des soins hospitaliers complets est nécessaire, l'évaluation doit être effectuée à l'hôpital dans un délai d'une semaine au plus tard ( article 18, paragraphe 3, phrase 3 SGB XI). Si, dans le cas des soins à domicile, l'aidant a annoncé l'utilisation d' un congé de soins en vertu de la loi sur le congé de soins à l'employeur ou a convenu d' un congé de soins familiaux avec l'employeur conformément à l'article 2 (1) de la loi sur le congé de soins familiaux , une évaluation doit être effectuée au plus tard dans les deux semaines (article 18, paragraphe 3, phrase 5 SGB XI). Dans le cas contraire, la caisse d'assurance dépendance doit lancer l'évaluation immédiatement après le dépôt de la demande, car elle doit statuer sur la demande dans un délai maximum de cinq semaines ( article 18, paragraphe 3, articles 1 et 2, SGB XI).

L'appréciation

Le MDK et le prestataire de services privé Medicproof fournissent des informations détaillées en ligne sur la manière dont l'évaluation est effectuée et les domaines de la vie pertinents. L'évaluation vise à déterminer si les conditions du besoin de soins sont remplies et le degré de besoin de soins. En outre, l'adéquation des mesures de soins actuellement mises en œuvre est évaluée et des informations sur la conception de la situation de soins, par ex. B. par des soins ambulatoires , un déménagement dans une maison de retraite ou des services supplémentaires tels que l'installation d'un appel d'urgence à domicile ou la commande de nourriture sur roues qui tiennent compte de la situation respective.

Si les soins à domicile ne sont pas prodigués par des professionnels, mais plutôt par le partenaire (ou d'autres membres de la famille ou des personnes proches), une évaluation est effectuée pour savoir si les soins à domicile semblent sûrs ou si des aides supplémentaires sont nécessaires et rendraient la situation plus facile . En cas de prise en charge inadéquate, des mesures sont recommandées pour assurer la prise en charge, notamment : Offres de formation continue et offres de secours pour les proches aidants .

Définition du besoin de soins de longue durée

Début 2017, le besoin de soins de longue durée a été redéfini en Allemagne et l'évaluation a été adaptée en conséquence aux nouvelles normes. Les unités de temps et certains « services infirmiers » passent à l'arrière-plan, tandis que les personnes concernées elles-mêmes, ainsi que leurs ressources et leurs compétences, passent au centre de l'évaluation. L'évaluation doit montrer comment la préservation la plus large possible de l'indépendance en combinaison avec un soutien infirmier approprié peut être garantie. Les capacités communicatives et mentales sont également prises en compte, ainsi que les problèmes psychologiques, mais aussi comment la vie quotidienne est organisée et dans quelle mesure les contacts sociaux sont disponibles et possibles. Le repère n'est donc plus principalement le besoin d'aide (exprimé en unités de temps), mais le degré d'autonomie restant d'une personne.

Les six modules d'évaluation

Pour chacun des six modules, des points sont attribués qui visent à exprimer l'étendue de la restriction des personnes nécessitant des soins. Si une action peut encore être réalisée de manière indépendante, cela ne sert à rien. S'il est encore possible de réaliser certaines actions en grande partie de manière autonome, de sorte que l'effort d'entretien est faible, un point est attribué (par exemple si la consommation a lieu de manière autonome, mais uniquement si un rappel intervient). Deux points sont attribués pour des actions largement dépendantes, de sorte que l'aidant doit se guider et se motiver ou s'assister (par exemple si une aide à l'habillage et au déshabillage est nécessaire). Dépendant est le terme utilisé pour les compétences qui ne sont plus disponibles et qui doivent être compensées par le travail du soignant, car la compétence correspondante n'est plus disponible (par exemple, fourniture de matériel d'incontinence en cas d'incontinence complète). En cas de dépendance totale, trois points sont attribués pour la compétence concernée.

• mobilité

Dans quelle mesure la personne est-elle indépendante pour changer de posture par elle-même ? La complexité des compétences interrogées ici varie de la montée des escaliers et le maintien d'une position assise à l'autonomie restante lors du changement de position au lit.

• Compétences cognitives et communicationnelles

Ce domaine concerne la complexité avec laquelle une personne est encore capable de prendre des décisions, d'évaluer sa propre condition de manière à ce que les risques et les dangers soient reconnus en conséquence et de prendre part aux conversations. Mais des compétences de base telles que l'orientation spatiale et temporelle et la reconnaissance des personnes sont également interrogées dans ce module.

• Comportement et troubles mentaux

Des états d'agitation aux comportements agressifs et autodestructeurs, la question est de savoir si et à quelle fréquence un tel comportement se produit. Les peurs, les délires et les humeurs dépressives sont également pris en compte ici.

• Autosuffisance

Le domaine de l'autosuffisance comprend l'hygiène personnelle ainsi que l'habillage et le déshabillage. De plus, une évaluation est faite du degré d'indépendance ou de dépendance de la consommation de nourriture et de l'utilisation des toilettes. Dans ce domaine en particulier, le soutien total à l'alimentation et à la gestion de l'incontinence est noté avec plus de points, car ces activités prennent du temps et la restriction qui en résulte est considérable.

• Faire face et gérer de manière indépendante la maladie ou les demandes et le stress liés à la thérapie

De la remise des médicaments à la fourniture des bas de contention en passant par le changement des pansements et la fourniture de l'accès intraveineux, sont notées ici toutes les activités nécessitant un soutien infirmier si elles ne peuvent plus être réalisées de manière autonome. Les mesures thérapeutiques et les visites chez le médecin sont également enregistrées ici.

• Conception de la vie quotidienne et des contacts sociaux

Lors de l'organisation de la routine quotidienne, il est également pris en compte s'il est encore possible d'aller au lit ou en fauteuil roulant, ou si une aide est également nécessaire ici. L'interaction avec les autres et le maintien des contacts sont également interrogés dans ce domaine.

Informations complémentaires relatives à la fourniture

Si et dans quelle mesure il est possible de quitter le lieu de vie de manière autonome et d'utiliser les transports publics locaux sans être accompagné. Cependant, lors de la participation à des activités, il n'est pris en compte que si cela est encore possible (indépendamment des éventuelles restrictions de transport). Le ménage comprend, entre autres. la possibilité de faire des achats pour vous-même, de préparer un repas simple et de garder le salon propre. Mais le traitement des questions financières et des autorités est également enregistré ici.

Évaluation complémentaire et recommandations

Lors de l'évaluation de la situation de l'approvisionnement, il est possible de faire des recommandations, non seulement en ce qui concerne l'adaptation de la situation, mais également en ce qui concerne les évaluations supplémentaires utiles, par ex. B. par un avis infirmier. En outre, des recommandations de remèdes et d'aides supplémentaires, des mesures thérapeutiques ou de rééducation supplémentaires ou des ajustements structurels du cadre de vie peuvent être faites ici. Après des incidents qui signifient que la situation de soins peut changer dans un avenir prévisible, tels que des accidents, des maladies, des accidents vasculaires cérébraux, etc., un pronostic est également établi quant à l'amélioration possible de l'autonomie générale ou de certaines compétences.

Définition, degrés de soins, traits distinctifs

Avec la deuxième loi sur le renforcement des soins , les trois niveaux de soins précédents et la détermination supplémentaire des compétences quotidiennes restreintes ont été remplacés par cinq niveaux de soins.

Les personnes nécessitant des soins qui disposaient déjà d'un niveau de soins et/ou d'une détermination de leurs compétences quotidiennes limitées sont transférées vers les nouveaux niveaux de soins selon un schéma fixe. Ceux-ci bénéficient de droits acquis dans la mesure où ils conservent leur degré de soins, même si l'application des nouveaux critères conduirait à un degré de soins inférieur. Selon l' article 141 (1) SGB XI, il existe également une protection des prestations existantes en ce qui concerne les prestations octroyées: si l'application de la nouvelle réglementation devait entraîner une diminution du droit aux prestations d'assurance dépendance en cours, le droit serait rester au niveau précédent.

Les critères de détermination du besoin de soins de longue durée sont énoncés à l' article 14 du livre XI du code social. Ont besoin de soins toute personne qui ne peut pas compenser de manière autonome un handicap physique, mental ou psychologique ou un fardeau de santé. Le besoin de soins de longue durée doit vraisemblablement être permanent, au moins pendant six mois, et il doit être d'une certaine gravité, qui est classée en cinq degrés de soins de longue durée. Le degré de soins dépend de la question de savoir si et dans quelle mesure la personne nécessitant des soins peut prétendre aux prestations de l'assurance dépendance.

Pour déterminer le besoin de soins, les activités quotidiennes sont classées en six catégories, qui - avec des pondérations différentes - sont incluses dans les niveaux de soins. Elles sont:

• Mobilité (10 %) : la capacité de se déplacer dans sa propre maison, de s'asseoir et de s'allonger dans son lit
• Les compétences cognitives et communicatives ainsi que les problèmes comportementaux et psychologiques (15 %) : il s'agit en fait de deux catégories distinctes ; seule la catégorie avec la déficience la plus élevée est prise en compte pour le besoin de soins.
  • Les compétences cognitives et communicatives comprennent les compétences d'orientation spatiale et temporelle, la mémoire épisodique et sémantique, les fonctions exécutives, les compétences de volonté et de prise de décision, les compétences de contrôle, l'intelligence et les compétences de communication.
  • Les comportements et problèmes psychologiques pertinents pour déterminer le besoin de soins sont, par exemple, les troubles moteurs, les troubles du rythme jour-nuit, les comportements agressifs envers soi-même ou les autres, le manque de compréhension de la maladie, les délires, les peurs, l'apathie et le manque de compétences sociales.
• Autosuffisance (40 %) : cela comprend l'hygiène personnelle, l'habillage et le déshabillage, la consommation de nourriture et de boisson ainsi que la vidange des intestins et de la vessie. Dans le cas des nourrissons, il ne peut y avoir de besoin que s'ils nécessitent un niveau d'effort extraordinairement élevé en termes de prise alimentaire.
• Faire face aux exigences liées à la maladie (20 %) : il s'agit ici de l'utilisation indépendante de médicaments, de crèmes, d'injections, de cathéters, d'appareils de mesure et d'autres aides, un changement nécessaire de pansement ainsi que des soins des plaies, des visites chez le médecin et visites à d'autres établissements thérapeutiques ainsi que le respect d'un régime alimentaire lié à la maladie.
• Organisation de la vie quotidienne (15 %) : il s'agit de maintenir une structure quotidienne et des contacts sociaux réguliers.

Dans le cas des enfants, le besoin de soins est déterminé en comparant le niveau de développement avec des enfants en bonne santé du même âge et en tenant compte des déficits appropriés dans les critères ci-dessus.

Les directives d'évaluation exactes sont désormais définies de manière contraignante à l'annexe 1 du SGB XI. La pondération des déficiences individuelles au sein d'une catégorie est spécifiée de manière contraignante à l'annexe 2 du SGB XI. S'il y a une incapacité à gérer le ménage de manière autonome en raison de la maladie, cela doit également être pris en compte.

Selon la gravité du besoin de soins, il existe une répartition des niveaux de soins individuels selon le § 15 SGB ​​​​XI comme suit :

• 12,5 à moins de 27 points : niveau de soins 1
• 27 à moins de 47,5 points : niveau de soins 2
• 47,5 à moins de 70 points : niveau de soins 3
• 70 à moins de 90 points : niveau de soins 4
• 90 points et plus : niveau de soins 5

Avec le niveau de soins 1, il n'y a en fait aucun besoin de soins ; en conséquence, selon l' article 28a du Code social, livre XI , ces personnes sont exclues de la plupart des prestations d'assurance dépendance. Dans la plupart des cas, vous ne recevez que des services de consultation.

Dans des cas particuliers de difficultés, le niveau de soins 5 peut être accordé, même si le nombre total de points n'atteint pas la limite du niveau de soins 5. Il n'y a pas de niveau de soins 1 pour les enfants; le comptage commence avec le niveau de soins 2.

Prestations de service

Principes de performance

Selon l' article 5 du livre XI du code social, les assurances dépendance doivent s'efforcer d' éviter le recours aux soins de longue durée par la prévention , les soins médicaux et la réadaptation . Si l'assurance dépendance constate un besoin de réadaptation, elle doit en informer la personne assurée et, avec son accord, le médecin traitant et l'organisme de réadaptation compétent. La notification au prestataire de réadaptation compte comme une demande de réadaptation conformément au § 14 SGB ​​​​IX. Si une réadaptation immédiate est requise, mais que l'institution responsable ne peut pas fournir le service à temps, l'assurance dépendance doit fournir des services de réadaptation provisoires conformément à l' article 32 SGB ​​​​XI.

Les soins ambulatoires ont préséance sur les services de soins semi-hospitaliers et entièrement hospitaliers. Les services de soins hospitaliers à temps partiel et de soins de courte durée ont la priorité sur les soins hospitaliers complets. ( §3 SGB ​​XI).

Tous les services à l'exception des aides techniques et des cours de soins sont limités en montant. C'est l'expression de la volonté politique de ne pas concevoir l'assurance dépendance comme une assurance à part entière afin de maintenir la stabilité des cotisations et de pouvoir maîtriser l'évolution des dépenses. Il ne s'agit donc pas d'un « système de couverture de la demande », mais d'un « système budgétaire » ; les coûts réels dépassent souvent les montants remboursés par la compagnie d'assurance. La part auto-constituée augmente dans le temps tant que les montants maximums fixes ne sont pas adaptés à la hausse des coûts liée à l'inflation.

Prestations de soins à domicile (aide aux soins à domicile)

En 2003, environ deux tiers des allocataires ont opté pour des soins ambulatoires à domicile. Dans l'environnement familial familier, la majorité des personnes nécessitant des soins se sentent moins exposées au stress psychologique que lorsqu'elles restent à domicile. Cependant, il y a une tendance croissante en faveur des services d'hospitalisation.

Allocation de soins

Les personnes nécessitant des soins qui n'utilisent pas l'aide aux soins d'un service de soins ambulatoires reçoivent une allocation de soins mensuelle . Ceci est destiné à soutenir le volontariat et à être reconnu. La personne qui a besoin de soins est libre de choisir comment elle utilise l'allocation de soins. Par exemple, un aidant bénévole choisi par lui-même peut en être rémunéré.

La condition préalable à l'allocation de soins est que les soins à domicile soient assurés de manière appropriée, ce qui est vérifié lors de visites d'assurance qualité régulières par les services de soins ( article 37 SGB ​​XI).

L'allocation mensuelle de soins est de :

• 316 euros pour les soins de niveau 2
• 545 euros pour les soins de niveau 3
• 728 euros pour les soins de niveau 4
• 901 euros pour les soins de niveau 5

Au cours d'un traitement hospitalier complet ou d'une réadaptation, l'allocation de soins continue d'être versée jusqu'à quatre semaines, après quoi le droit est suspendu.

Les assurés qui se trouvent temporairement ou définitivement dans un pays de l'UE , en Islande , en Norvège , au Liechtenstein ou en Suisse ont également droit à l'allocation de soins . En cas de séjour à l'étranger dans d'autres pays, l'allocation de soins peut être prolongée jusqu'à six semaines par année civile si le séjour n'est que temporaire ( article 34 SGB ​​XI).

Visite d'assurance qualité

Un service d'assurance dépendance qui fait partie des « prestations en espèces » est obligatoire, des « visites d'assurance qualité » à domicile obligatoires ( article 37 (3) SGB XI). Ils servent à conseiller et à assurer des soins infirmiers suffisants par les proches ( laïcs ). Les proches aidants organisent la visite avec un service de soins ambulatoires , un centre de conseil reconnu par les associations régionales des caisses d'assurance-maladie ou un point d'aide aux soins de leur choix. Pendant la mission, l'accent est mis sur le conseil et non sur le contrôle. Des questions qui sont ou peuvent être posées : « Comment rendre ceci ou cela plus facile ? Où puis-je obtenir des aides ? Comment distribuer des boissons ? Quels sont les coûts si une partie des soins est prise en charge par des professionnels ? À quelle fréquence la personne doit-elle être stockée différemment ? ... ".

La fréquence de ces visites obligatoires dépend du niveau de soins. Pour les niveaux de soins 2 et 3, une visite a lieu tous les 6 mois, pour les niveaux de soins 4 et 5 tous les 3 mois. Les personnes nécessitant des soins de niveau de soins 1 peuvent utiliser volontairement les visites, bien qu'elles n'aient pas droit à l'allocation de soins. Les frais d'utilisation sont couverts par l'assurance dépendance.

S'il est établi que les soins à domicile ne sont pas assurés de manière adéquate ou qu'il y a eu des dommages de soins ou qu'il existe même une situation de soins dite dangereuse , la personne ayant besoin de soins perd le droit à l'allocation de soins. En conséquence, les soins doivent soit être pris en charge par un service de soins ambulatoires, soit des soins hospitaliers à temps plein / partiel sont nécessaires (voir les sections suivantes), pour lesquels la caisse d'assurance dépendance doit prendre en charge. Dans la pratique, cependant, les caisses d'assurance dépendance recourent rarement à cette possibilité (conflit d'intérêts : la caisse d'assurance dépendance décide elle-même si elle verse au maximum 901 euros d'allocation de soins ou verse les prestations nettement plus élevées pour les patients hospitalisés / soins semi-hospitaliers).

Service de soins ambulatoires (soins en nature)

L'assurance dépendance finance un service de soins ambulatoires qui dispense des soins à domicile ( prestation de soins en nature ). La personne nécessitant des soins a le libre choix entre les services de soins qui ont conclu un contrat de fourniture conformément aux articles 71 et suivants SGB ​​​​XI. Les services de soins règlent les comptes directement avec l'assurance soins, il n'y a aucun paiement à la personne soignée ou à ses proches. Les montants mensuels maximaux dépendent du niveau de soins respectif :

• 689 euros pour les soins de niveau 2
• 1298 euros pour les soins de niveau 3
• 1612 euros pour les soins de niveau 4
• 1995 euros au niveau de soins 5

Sous certaines conditions, l'allocation de soins en nature peut également être servie par des personnes physiques ayant conclu un contrat avec l'assurance dépendance conformément à l' article 77 SGB ​​XI. Avec la modification de la loi du 1er juillet 2008, ces exigences ont été élargies pour favoriser ces contrats individuels. Il est également possible de combiner les prestations en nature de plusieurs personnes nécessitant des soins pour former un « pool » de droits aux prestations au sein d'une structure sociale, par ex. B. possible au sein d'un appartement, d'une maison ou d'un quartier résidentiel ( § 36 SGB ​​XI).

Si les soins d'un service de soins nécessitent plus que ce qui est remboursé par l'assurance soins, les frais supplémentaires peuvent être réclamés fiscalement en tant que « service lié au ménage ».

Performances combinées

Les deux services de soins pour les services de soins à domicile peuvent être facturés en tant que « coûts matériels » et la partie non utilisée du montant maximum peut être réclamée en tant que « prestations en espèces » pour les aidants ( article 38 SGB ​​XI). Par exemple, si 80% du montant maximum de la « prestation en nature » est utilisé, 20% du montant maximum de l'allocation de soins pour le niveau de soins respectif est également disponible. Par exemple, les soins personnels peuvent être assurés en partie par un service de soins (tous les détails sur les prestations de soins en nature s'appliquent ) et le reste des soins personnels et domestiques par un membre de la famille (tous les détails sur le paiement des allocations de soins s'appliquent ... sauf pour les visites d'assurance qualité omises et la sécurité sociale pour l'aidant ).

Selon l' article 38 , la personne nécessitant des soins doit décider dans quel pourcentage elle souhaite bénéficier des prestations de soins en nature et de l'allocation de soins et est liée par cette décision pendant une période de six mois. En pratique, cependant, une modification anticipée est admise dans des cas exceptionnels, par exemple en cas de changement significatif de la situation de prise en charge. Dans le cas où l'allocation de soins fluctue d'un mois à l'autre, la procédure a été établie selon laquelle la caisse de soins attend le règlement du service de soins, calcule la créance résiduelle résultante de l'allocation de soins et la transfère ultérieurement.

Lors de l'entrée en vigueur des modifications légales au 1er juillet 2008, les prestations pour le cumul des prestations en nature et de l'allocation de garde avec garde d'enfants ont été améliorées (voir ci-dessous).

Soins hospitaliers partiels (soins de jour ou de nuit)

Les soins hospitaliers partiels sont les soins temporaires pendant la journée dans un établissement. Les soins partiellement hospitaliers peuvent être conçus comme des soins de jour ou de nuit . L' assurance soins de longue durée couvre les coûts des soins, des soins sociaux et médicaux le traitement des coûts de soins , selon le niveau de soins. En raison du statut subordonné du § 3 SGB ​​​​XI des services d'hospitalisation de l'assurance soins de longue durée, les soins hospitaliers à temps partiel ne sont accordés que si cela est nécessaire dans des cas individuels car, par exemple, les soins à domicile ne peuvent pas être fournis à une mesure suffisante.

• Exemple : L'aidante (fille) décide de reprendre le travail. La mère à charge ne peut pas être laissée sans surveillance pendant huit heures. Étant donné qu'aucun autre soignant n'est disponible et que les soins en nature ne sont pas suffisants, il existe un droit à des soins semi-hospitaliers dans une structure de soins de jour.

Les frais d'hébergement et de repas ainsi que la participation aux frais d'investissement doivent être assumés de manière privée. Selon l' article 41 du livre XI du code social (SGB XI), les prestations mensuelles maximales pour les soins semi-hospitaliers sont :

• 689 euros pour les soins de niveau 2
• 1298 euros pour les soins de niveau 3
• 1612 euros pour les soins de niveau 4
• 1995 euros au niveau de soins 5

Depuis le 1er janvier 2015, les services hospitaliers quotidiens ne sont plus compensés par les services ambulatoires. L'allocation de soins, les prestations de soins en nature et les soins de jour peuvent être réclamés en parallèle sans aucune restriction.

Êtes-vous au courant de ce qui précède Montants maximaux des ressources financières supplémentaires nécessaires pour les soins à domicile et/ou en garderie et si ces fonds ne peuvent être levés à titre privé, une aide sociale ( aide aux soins ) peut être demandée, qui doit prendre en charge les prestations manquantes dans le cadre de la fonction d'assistance sociale , à condition que les conditions économiques soient réunies pour bénéficier de l'aide sociale.

Avantages continus supplémentaires pour les aidants naturels

En plus de tous les services de soins à domicile susmentionnés, des prestations de sécurité sociale et de réinsertion peuvent être prévues pour les aidants (au sens de l' article 19 SGB ​​XI) ( article 44 SGB ​​XI). Ces prestations ne sont pas liées à la perception d'une allocation de soins, par ex. B. si les paiements actuels pour les services de soins professionnels ont été épuisés, mais que des services privés de soins à domicile sont également fournis (voir l'exemple ci-dessus dans « Soins hospitaliers partiels »). Le seul facteur décisif est de savoir si et dans quelle mesure une aide à domicile est nécessaire et est effectivement fournie par le(s) soignant(s). Le MDK doit commenter cela dans le cadre de l'évaluation.

Assurance d'accident

Le personnel soignant est inclus dans l' assurance accidents légale pendant le travail de soins ( article 44 SGB ​​XI). Toutes les activités dans le domaine de l'hygiène personnelle et, dans la mesure où celles-ci profitent principalement à la personne nécessitant des soins, toutes les activités dans le domaine de la nutrition, de la mobilité et de l'entretien ménager sont également assurées. Le trajet aller-retour au foyer d'accueil est également assuré (source : circulaire commune). La couverture de l'assurance accident s'applique également aux aides-soignants exerçant une activité lucrative de plus de 30 heures par semaine. Aucune couverture d'assurance accident ne s'applique aux personnes qui ont assumé un travail auxiliaire occasionnel pour l'aide-soignant dans le cadre de la délégation car elles ne sont pas considérées comme des aides-soignants au sens du § 19 SGB ​​XI.

Cotisations à l'assurance pension légale

Les aidants qui s'occupent d'une personne nécessitant des soins avec au moins le niveau de soins 2, qui a droit aux prestations de l'assurance dépendance, pendant au moins 10 heures par semaine, réparties sur au moins deux jours, sont obligatoirement assurés dans la pension légale assurance ( Section 3 Phrase 1 No. 1a SGB VI). Ceci ne s'applique pas si l'aidant est déjà assuré avec une autre pension, par ex. B. parce qu'ils

• touche une pension de vieillesse ou une pension
• en plus de s'occuper de plus de 30 heures par semaine, est par ailleurs employé assujetti à l'assurance ou est travailleur indépendant

De l'avis des centrales d'assurances sociales, l'obligation d'assurance pension ne s'applique pas même si les soins ne sont pas permanents. En ce sens, les soins de longue durée sont exercés s'ils sont mis en place pour plus de deux mois ou 60 jours par an (pas une année civile).

La relation d'assurance est établie par la loi, une demande n'est pas requise. La décision de remplir ou non les conditions d'assurance obligatoire est prise par l'assureur-pension légale. Si l'assurance est obligatoire, le fonds de soins de longue durée verse les cotisations obligatoires directement à l'assurance pension, qui y est enregistrée comme périodes de cotisation obligatoires.

Le montant des cotisations d'assurance pension est basé sur l' article 166 (2) SGB ​​​​VI . Le revenu cotisable fictif est utilisé comme base, qui dépend du niveau de soins et de la valeur de référence selon le § 18 SGB ​​​​IV ainsi que du fait que la personne ayant besoin de soins réclame une allocation de soins, des prestations de soins en nature ou le combiné bénéficier à.

Cotisations retraite mensuelles (en euros) :

	Taux de cotisation ouest			Taux de cotisation est
Niveau de soins	Allocation de soins	Performances combinées	Soins en nature	Allocation de soins	Performances combinées	Soins en nature
2	150,21 €	127,68 €	105,15 €	134,30 €	114,16 €	094,01 €
3	239,22 €	203,34 €	167,45 €	213,89 €	181,81 €	149,72 €
4e	389,43 €	331,01 €	272,60 €	348,19 €	295,96 €	243,74 €
5	556,33 €	472,88 €	389,43 €	497,42 €	422,81 €	348,19 €

Lors du calcul de la pension, les périodes de soins déclarées à l'organisme d'assurance pension, telles que les périodes d'emploi assuré, sont déduites de la pension. Les principaux organismes de sécurité sociale ont expliqué l'assurance pension pour les aidants inactifs.

Abattement fiscal

Pour la prise en charge des membres de la famille (dans des cas exceptionnels également pour la prise en charge d'autres personnes) qui sont classés soit dans le niveau de prise en charge 4 ou 5 ou pour lesquels la caractéristique "H" (sans défense) est inscrite sur la carte de personne gravement handicapée , l'aidant peut prétendre à un forfait de soins si elle n'a perçu aucun revenu pour les soins. Si des dépenses plus élevées surviennent, celles-ci peuvent être réclamées à la place de la somme forfaitaire en tant que charge extraordinaire , en tenant compte de la charge raisonnable.

Services supplémentaires si nécessaire

Soins préventifs ("soins de substitution")

Si l'aidant privé est temporairement empêché de s'occuper à domicile, l'assurance dépendance prend en charge les frais avérés des soins de remplacement (appelés aussi soins préventifs) pendant six semaines maximum par année civile et pour un montant maximum de 1612 euros qui est en vigueur depuis 2015.

Depuis le 1er janvier 2015, jusqu'à 50 % (jusqu'à 806 euros) du montant annuel consacré aux soins de courte durée peut être consacré aux soins préventifs à domicile en lieu et place des soins hospitaliers de courte durée. La condition préalable est que l'aidant ait pris en charge la personne nécessitant des soins pendant au moins six mois dans son milieu familial avant d'en être empêché pour la première fois. ( § 39 SGB ​​XI).

Le remplaçant peut être un service infirmier professionnel ou un soignant légalement placé d'une société de services basée dans l' Union européenne .

Si le remplaçant est apparenté à la personne nécessitant des soins jusqu'au deuxième degré, est lié par le mariage ou vit dans le même foyer, l'allocation est limitée au montant de l'allocation de soins pour le niveau de soins respectif. Toutefois, cela ne s'applique pas si les soins de substitution sont exercés à titre professionnel.

Les soins infirmiers sont payés si

• l'aidant a déjà soigné une autre personne nécessitant des soins pendant au moins 8 jours au cours des 12 derniers mois ou
• l'aidant prend en charge la personne nécessitant des soins pendant plus de 4 semaines (28 jours) dans le cadre de soins de substitution.

Dans ce cas, le montant maximum de 1612 euros est également accessible aux proches et aux statuts.

Des dépenses réelles plus élevées doivent être prouvées, par exemple pour le nettoyage des vêtements de soins, pour les frais de déplacement, les frais pour les autres hébergements d'un enfant pendant l'activité de soins, la perte de revenus. Ces frais supplémentaires sont payés quel que soit le montant maximum applicable. Les frais encourus par l'aidant en raison de la perte de travail dans leur propre ménage ne sont pas remboursables.

Pendant la prise en charge de remplacement, l'allocation de soins peut être réduite : Si les fonds pour les soins préventifs et les soins de courte durée à domicile sont utilisés, 100 % de l'allocation de soins accordée pour le premier et le dernier jour de la période concernée est utilisé pour la période entre les jours, cependant, n'a payé que 50%. Le droit à l'allocation de soins peut également être réactivé avant la fin des 42 jours, dès que le montant maximum de 1612 euros est dépassé. Si seule une demande horaire d'allocation de soins préventifs ou d'allocation proportionnelle de soins de courte durée est présentée, 100 % de l'allocation mensuelle de soins approuvée est versée, i. H. pas réduite, à condition que le temps d'absence de l'aidant inscrit ne dépasse pas 6 heures. La période ne compte pas dans le maximum de 42 jours. Si le temps de garde de remplacement dépasse 6 heures, l'allocation de garde n'est pas versée pour la journée en question. Il est conseillé de convenir d'un salaire horaire avec le remplaçant.

Si le remplaçant appartient à la famille immédiate, les dépenses telles que B. congés non payés, perte de gain net, frais de déplacement, etc. sur présentation d'une attestation de z. B. remboursé par l'employeur.

En 2021, il était prévu de remplacer les réglementations sur les soins préventifs et les soins de courte durée par un « budget de secours » ; cependant, cela n'a pas été mis en œuvre dans la réforme de juin 2021 .

Soins de courte durée (hospitalisation)

Dans le cas des soins de courte durée, les frais d'hospitalisation dans une maison de retraite jusqu'à huit semaines par année civile sont couverts jusqu'à un montant de 1612 euros (à partir du 1er janvier 2015, auparavant 1550 euros). Les frais liés aux soins sont éligibles. Les frais d'hébergement, de repas et d'investissement sont à votre charge. Les prestations peuvent être motivées par une sortie de l'hôpital ou un besoin accru de soins de courte durée (ces soins de courte durée ne sont donc pas une prestation autonome de l'assurance dépendance, mais une prestation complémentaire dans le cas des soins à domicile existants). Les soins de courte durée sont subordonnés aux soins hospitaliers de jour ( article 42 (1) SGB XI), c'est-à-dire que l'assurance de soins de longue durée peut faire vérifier le MDK ou Medicproof dans des cas individuels si les soins de jour sont suffisants pour couvrir les besoins pour les soins.

Aides aux soins

Des aides-soignantes et des aides techniques sont mises à disposition quel que soit le niveau de soins concerné, et régulièrement en prêt ( article 40 SGB ​​XI). Il existe une obligation de paiement supplémentaire de 10 % pour les aides techniques, mais pas plus de 25 euros par aide. Les aides-soignants sont répertoriés sous les numéros 50 à 54 dans la liste des aides médicales de l'assurance maladie légale . Le besoin d'aides-soignants doit être confirmé par un service infirmier. En hospitalisation, les aides aux soins doivent être fournies par l'établissement de soins (voir ci-dessous). Pour les « aides aux soins destinés à la consommation » comme les gants jetables et les protège-lits jetables, les dépenses jusqu'à 40 euros par mois sont couvertes (demande faite lors de l'achat).

Des mesures pour améliorer le cadre de vie

Pour l'amélioration du cadre de vie (ex. : fixer des mains courantes et des barres d'appui, enlever des seuils et des marches en installant des rampes, installer des armoires de cuisine accessibles aux fauteuils roulants, installer une salle de bain adaptée aux personnes handicapées, monte-escalier), l'assurance dépendance selon L'article 40 (4) SGB XI peut facturer des frais jusqu'à un maximum de 4 000 euros par mesure peut être approuvé. Depuis l'entrée en vigueur de la loi sur la réorientation des soins le 30 octobre 2012, la personne nécessitant des soins n'est plus tenue d'y contribuer.

Les mesures doivent être proposées par le service médical de la caisse maladie ou par un infirmier spécialisé, par exemple le service de soins ambulatoires.

Si plusieurs conversions ou installations sont nécessaires en même temps (par exemple, des extensions de porte, des rampes pour fauteuils roulants et des monte-escaliers), elles sont toutes considérées comme une seule mesure de conversion. Une nouvelle subvention pour des mesures d'amélioration du cadre de vie n'est possible que si un changement dans la situation de soins intervenu entre-temps l'exige. En alternative aux travaux de rénovation nécessaires, un déménagement dans un appartement répondant aux besoins de la personne nécessitant des soins peut être subventionné. Si des dépenses supplémentaires pour améliorer le cadre de vie sont nécessaires ici, elles peuvent également être subventionnées. Au total, cependant, la subvention maximale de 4 000 euros ne doit pas être dépassée, même dans cette combinaison.

Montant de l'allégement

Les personnes nécessitant des soins (y compris celles de niveau de soins 1) ont droit à un montant dit d' allègement de 125 euros par mois selon l' article 45b SGB ​​​​XI . Ce montant est destiné à des services d'accueil de jour ou de nuit, à des soins de courte durée, à des services d'accueil d'un service d'accueil agréé ou à des offres d'accueil dites à seuil bas , dans lesquelles des aidants prennent en charge des groupes ou dans le domaine domestique pris en charge -un accompagnement spécifique et soulager les proches soignants et apporter un soutien conseil. Ces services ont été introduits avec la loi complémentaire sur les services de soins infirmiers avec effet au 1er janvier 2002.

Cependant, le montant de l'allégement ne peut pas encore être utilisé dans tous les États fédéraux car certains gouvernements des États n'ont pas encore émis d' ordonnance statutaire autorisant les fournisseurs à verser le montant de l'allégement.

Prestations complètes de soins hospitaliers

Les soins hospitaliers complets sont subordonnés aux soins hospitaliers à domicile et partiels ( article 43 (1) SGB XI). L'assurance soins de longue durée peut faire vérifier la nécessité d'une hospitalisation complète par le MDK ou Medicproof. L'assurance dépendance verse à l' EHPAD un forfait mensuel (en euros) :

• 125 euros pour les soins niveau 1
• 770 euros pour les soins niveau 2
• 1262 euros pour les soins de niveau 3
• 1775 euros pour les soins de niveau 4
• 2005 euros au niveau de soins 5

La personne soignée doit assumer elle-même les frais d'hébergement et de repas, les frais d'investissement et les éventuelles prestations spéciales de confort (voir taxe habitation ), sauf si les frais de soins sont inférieurs aux forfaits pris en charge par l'assurance dépendance ; alors ceux-ci couvrent également les frais d'hébergement et de repas. Les frais excédant ces montants forfaitaires sont à la charge de la personne nécessitant des soins.

Si les revenus sont insuffisants pour couvrir les frais restants des soins hospitaliers, compte tenu également des personnes à charge qui sont obligées de fournir une pension alimentaire, une « aide aux soins » peut être demandée à l' organisme de protection sociale compétent . La responsabilité peut être recherchée auprès du bureau local d'aide sociale. Les demandes doivent également y être reçues et transmises ( article 18 (2) SGB XII).

La délimitation des responsabilités - établissement de soins ou compagnie d'assurance maladie - pour la fourniture des aides nécessaires peut être problématique avec des soins hospitaliers complets. Les assurances de soins de longue durée ne sont pas responsables de la fourniture d'aides dans la zone d'hospitalisation en raison de l'attribution du § 40 SGB ​​​​XI aux services de soins à domicile. Les associations centrales des caisses d'assurance maladie et dépendance ont adopté des lignes directrices fondées sur la jurisprudence antérieure du Tribunal social fédéral, qui déterminent la responsabilité des différents groupes d'aides.

Prise en charge des personnes handicapées en hospitalisation complète

Le § 43a SGB ​​​​XI a étéinsérédans la première loi modificative SGB XI sous la pression des représentants des intérêts des personnes handicapées, de l' assistance aux personnes handicapées et des Länder (pour la justification de la disposition, voir également Bt-Drs. 13/ 4521). Les établissements d'aide aux personnes handicapées totalement hospitalisées telles que les dortoirs pour malades mentaux ou handicapés mentaux étaient à l'origine exclus du groupe des prestataires de services de l'assurance dépendance, bien que des services de soins soient également fournis dans ces établissements ou que leurs résidents puissent avoir un niveau de soins . Pour compenser (faiblement) cette exclusion, l'assurance dépendance prend en charge 10 % de la rémunération à domicile, dans les cas individuels un maximum de 266 euros par mois. L'allocation ne soulage normalement que le prestataire d'aide sociale, qui prend en chargeles frais de séjour dans l'établissementdans le cadre de l' aide à l' intégration des personnes handicapées selon le SGB XII. Les lignes directrices d'évaluation définissent dans la section D 5.2.4 les particularités de l'évaluation dans les institutions pour personnes handicapées.

Services dans les établissements résidentiels avec soins ambulatoires ("Pflege-WG")

Avec la loi sur la réorientation des soins , le § 38a SGB ​​​​XI a été introduit : Ici, la coexistence de plusieurs personnes ayant besoin de soins dans une communauté résidentielle surveillée doit être encouragée et l'entraide est ainsi favorisée. Ce modèle a fait ses preuves dans les communautés résidentielles pour démence , par exemple . Dans certaines circonstances, les résidents d'une colocation de dépendance sont subventionnés par l'assurance dépendance, en plus des autres prestations qui peuvent être accordées, avec un montant supplémentaire de 214 euros par mois :

• La colocation doit être composée d'au moins trois personnes et d'un maximum de douze personnes. Pas tous, mais au moins trois personnes doivent avoir besoin de soins. Ils doivent vivre en colocation « dans le cadre de soins infirmiers organisés en commun » (ce qui n'est pas supposé, par exemple, pour une famille de trois personnes nécessitant des soins).
• La personne nécessitant des soins doit percevoir des prestations pour soins à domicile de l'assurance dépendance.
• Il doit y avoir un superviseur qui prend en charge les tâches d'organisation de la colocation ; l'exigence selon laquelle le superviseur doit effectivement s'occuper des résidents lui-même a maintenant été supprimée.
• Il ne doit pas s'agir d'un établissement de soins de jour ou d'hospitalisation.

En règle générale, vivre en colocation exclut le recours parallèle aux services de garde . Les services d'hospitalisation partielle ne peuvent être approuvés que dans des cas exceptionnels si les soins dans l'appartement partagé de soins ne sont pas garantis en raison de circonstances particulières.

Comme l'a montré une étude réalisée pour le compte du ministère fédéral de la Santé , la majorité des hébergements partagés de soins ambulatoires dans tous les États fédéraux sont destinés aux personnes atteintes de démence (à partir de 2017). Très peu sont spécifiquement destinés à d'autres groupes cibles, tels que les personnes ayant besoin de soins en situation de handicap, les patients en soins intensifs ou les personnes ayant besoin de soins issues de l'immigration. 41,2 % des colocations de soins sont membres d'une association. Environ 90 % des colocations de soins demandent conseil à une ou plusieurs institutions lors de leur création, le plus souvent à l'autorité compétente (surveillance du domicile) ou à des colocations déjà existantes, moins souvent à des associations d'aide sociale, des centres de conseil spécialisés pour les colocations ou d'autres établissements. Environ un quart des colocations indiquent que les conflits sont modérés par des personnes extérieures.

Cours d'infirmières

Les assurances soins de longue durée sont censées couvrir les frais des cours de soins de longue durée ( § 45 SGB ​​​​XI) pour les proches et autres personnes intéressées par le travail bénévole de soins. Il n'est pas nécessaire d'avoir un certain degré de soin. L'offre s'adresse donc à tous les citoyens. Les parcours de soins servent à assurer la qualité des soins aux personnes soignées à domicile et à faciliter le travail de soins (Troisième rapport sur l'évolution de l'assurance dépendance, p. 21). Avec une modification de la loi le 1er janvier 2002, le règlement est passé d'une disposition « peut » à une disposition « devrait » afin de rendre les assurances dépendance plus obligées de dispenser des cours de soins.

Soins de traitement selon § 37 SGB V en plus de l'assurance dépendance

Les soins en maison de retraite après § 37 SGB ​​V sont un service de l ' assurance maladie publique . Elle peut être accordée quel que soit le besoin de soins.

Une distinction est faite entre les soins de traitement pour assurer un traitement médical ( article 37 , paragraphe 2) - par ex. B. traitement des plaies pour une personne qui n'aurait pas besoin de soins par ailleurs - et soins hospitaliers de substitution conformément à l' article 37 , paragraphe 1. Ces derniers peuvent être utilisés si un traitement hospitalier est nécessaire mais impossible, ou s'il est évité ou raccourci par des soins à domicile . En plus des soins de traitement nécessaires, les soins de substitution hospitaliers comprennent également les soins de base requis dans des cas individuels ainsi que les soins à domicile jusqu'à quatre semaines par maladie, ou plus dans des cas exceptionnels justifiés. Les soins thérapeutiques peuvent en principe être accordés indéfiniment sur prescription médicale, par exemple si des injections doivent être administrées régulièrement et que ni le patient lui-même ni une autre personne vivant dans le ménage n'est en mesure de le faire.

Dans les soins hospitaliers, les soins de traitement font partie des prestations d'assurance dépendance à l'établissement de soins ; il n'y a pas de droit séparé pour la compagnie d'assurance maladie ( article 41 (2), article 42 (2) et article 43 (2) SGB XI). À la suite des changements entrés en vigueur le 1er avril 2007 par la loi sur le renforcement de la concurrence GKV - GKV-WSG du 26 mars 2007, il existe une innovation selon laquelle les assurés dans les établissements de soins entièrement hospitalisés qui ont un « besoin particulièrement élevé pour les soins médicaux" ( § 37 al. 2 phrase 3 SGB V), il existe toujours un droit aux prestations. La Commission paritaire fédérale a modifié en conséquence, par arrêté du 10 avril 2008, les lignes directrices pour la réglementation des soins infirmiers à domicile. La nouvelle réglementation allège la charge des prestataires des établissements de soins, rien ne change pour les résidents.

La part des soins de base et des soins ménagers n'a pas à être couverte par les soins à domicile pour les personnes du niveau de soins 2. L'assurance dépendance s'applique à elles. Cependant, à l' article 37 (2) SGB V , les caisses d'assurance-maladie sont libres de prévoir la prise en charge de cette prestation dans leurs statuts.

Pendant le recours aux soins hospitaliers de substitution, les prestations de l'assurance dépendance pour les soins à domicile sont suspendues - seule l'allocation de soins est maintenue pendant quatre semaines au maximum, et dans certains cas même au-delà ( art. 34 al. 2 SGB XI ).

Cotisations à l'assurance dépendance

Assurance légale

Les fonds de l'assurance sociale dépendance sont couverts par des cotisations qui sont à la charge des assurés eux-mêmes et - dans le cas des salariés - également de l'employeur. Le taux de cotisation est de 2,35 % depuis le 1er janvier 2015, de 2,55 % depuis le 1er janvier 2017 et de 3,05 % depuis le 1er janvier 2019. En outre, il peut y avoir un supplément de cotisation de 0,25 point de pourcentage pour les personnes sans enfant.

Taux de cotisation

Les cotisations sont calculées pour chaque adhérent sur ses revenus soumis à cotisation , mais uniquement jusqu'à concurrence du plafond de cotisation ( article 55, alinéa 1, alinéa 1er du livre XI du code social). Le seuil de revenu en 2021 est de 4 837,50 EUR par mois ( article 55 (2) SGB XI, article 6 (7) SGB V en liaison avec les règlements de calcul de la sécurité sociale respectifs). Les membres du système de sécurité sociale agricole avec assurance obligatoire paient une majoration en pourcentage sur leurs cotisations d'assurance maladie.

Le tableau suivant répertorie les différents taux de cotisation et, le cas échéant, les répartit entre ceux qui sont obligés de payer.

Groupe de personnes	Taux de cotisation depuis le 1er janvier 2019
	Assuré	Employeur*)
Salariés et assimilés (territoire fédéral sauf Saxe)	1,525%	1,525%
Employés et assimilés dans l' État libre de Saxe	2,025%	1,025%
Famille assurée	0,00%	0,00%
Bénéficiaires (y compris les retraités ) ; voir § 55 alinéa 1 i. V. m. § 28 Abs. 2 SGB XI	1,525%	0,00% **)
retraité	3,05%	0,00%
Assurés volontaires (p. ex. indépendants)	3,05%	0,00%
Majoration de cotisation pour les sans enfant (23 ans et nés après le 31 décembre 1939)	0,25%	0,00%

*) Pour plus de détails sur la cotisation patronale, voir cotisation patronale .

**) L'employeur paie la part des cotisations d'assurance dépendance par le biais d'une subvention ultérieure en cas de dépendance selon le taux de cotisation de la subvention.

La perception des prestations de l'assurance dépendance ne vous dispense pas du paiement des cotisations si et dans la mesure où B. en tant qu'employé ou retraité, il existe une assurance obligatoire.

Les étudiants peuvent, sous certaines conditions, être assurés auprès de leurs parents, de leurs conjoints ou partenaires sans payer de cotisation jusqu'à l'âge de 25 ans (plus leur temps de service militaire ou d'intérêt général ou de service volontaire fédéral selon le BFG jusqu'à 12 mois) . Après cela, ils deviennent eux-mêmes affiliés à l'assurance dépendance légale. L'assurance obligatoire en tant qu'étudiant existe jusqu'à la fin du quatorzième semestre du cours, mais pas au-delà de l'âge de 30 ans. Les limites fixées pour l'assurance obligatoire peuvent être dépassées dans certains cas (par exemple, prolongation de la durée des études pour des raisons familiales ou en raison d'un handicap).

Dans le cas des étudiants, le revenu soumis à cotisations est considéré comme l'exigence mensuelle stipulée conformément à la loi fédérale sur l'aide à la formation pour les étudiants qui ne vivent pas avec leurs parents.

Pour les bénéficiaires obligatoirement assurés (par exemple les fonctionnaires, les militaires , les juges), la moitié du taux de cotisation s'applique et, par conséquent, une demande de prestations de la moitié du montant ; l'employeur prend en charge l'autre moitié des prestations via l' allocation .

Evolution du taux de cotisation :

• Après l'introduction de l'assurance dépendance le 1er janvier 1995, le taux de cotisation était initialement de 1,0 %. Il a augmenté le 1er juillet 1996 - avec le début des prestations d'hospitalisation - à 1,7 % et le 1er juillet 2008 à 1,95 %. Le 1er janvier 2013, le taux de cotisation a été porté à 2,05 %. Cette mesure visait à refinancer les coûts de service plus élevés introduits par la loi sur la réorientation des soins . Pour financer l'élargissement des prestations par le biais de la Loi sur le renforcement des soins de longue durée I , le taux de cotisation a été augmenté de 0,3 point de pourcentage pour atteindre 2,35 % le 1er janvier 2015. Avec le Care Strengthening Act II , une nouvelle augmentation de 0,2 point de pourcentage à 2,55 % a été réalisée le 1er janvier 2017. Au 1er janvier 2019, le taux avait augmenté de 0,5 point de pourcentage pour atteindre 3,05 %.
• Jusqu'au 31 décembre 2004, le même taux de cotisation était valable pour les personnes sans enfant que pour les assurés avec enfants ; depuis le 1er janvier 2005, le taux de cotisation pour les personnes sans enfant a été majoré d'une majoration commençant à la fin du mois au cours duquel ils 23 ans a augmenté de 0,25 point de taux de cotisation.
• Jusqu'au 31 mars 2004, les retraités bénéficiaient d'une subvention de 50 % de la part de l'assureur retraite, depuis lors ils doivent supporter seuls l'intégralité de la cotisation ; Exception : bénéficiaires d'une pension de l' assurance vieillesse des agriculteurs : seule la moitié du taux de cotisation y est due, l'autre moitié étant de toute façon financée par le gouvernement fédéral, ce qui impliquerait un transfert inutile dans le budget fédéral, voir article 59 du livre XI du code social.
• Depuis le 1er juillet 1996, une cotisation plus élevée doit être payée en Saxe : la Saxe est le seul État fédéral qui n'a pas aboli le jour de pénitence et de prière comme jour férié. Les salariés supportent donc à eux seuls la cotisation de 1% ; voir § 58 SGB ​​XI.

Supplément de cotisation pour sans enfant

Les assurés de dépendance qui ont ou n'ont pas eu d'enfants ou d'enfants par alliance ou en famille d'accueil doivent s'acquitter d'une surprime de 0,25 point de cotisation à leur charge à la fin du mois au cours duquel ils ont atteint leurs 23 ans ( § 55 alinéa 3 SGB XI). Ceci ne s'applique pas aux membres nés en 1939 ou avant ni aux bénéficiaires de l' allocation de chômage II . Les raisons pour lesquelles une personne n'a pas d'enfants ne sont pas pertinentes pour la surtaxe. Cela signifie que le taux de cotisation est de 1,775% ou 2,275% au lieu de 1,525% ou 2,025% (Saxe) des revenus soumis à cotisation. Le taux de cotisation à la charge de l'employeur ou du prestataire de services sociaux reste inchangé à 1,525 % ou 1,025 %. Les membres sans enfants qui perçoivent des prestations conformément au SGB III, par exemple des allocations de chômage , n'ont pas besoin de payer eux-mêmes la prime. Selon l' article 60 (7) SGB XI, l' Agence fédérale pour l'emploi verse un montant forfaitaire de 20 millions d'euros par an à la caisse de compensation de l'assurance dépendance pour tous les allocataires. Le statut parental doit être prouvé à l'employeur ou à l'organisme de sécurité sociale, sinon ils doivent retenir et payer la cotisation supplémentaire.

La majoration des cotisations a été introduite avec effet au 1er janvier 2005 par la loi sur les allocations familiales et a ainsi mis en œuvre une exigence de la Cour constitutionnelle fédérale , qui avait exigé un meilleur traitement fondé sur les cotisations des affiliés avec enfants par rapport aux cotisants sans enfants. Selon le raisonnement du législateur, la surtaxe pour les personnes sans enfant devrait tenir compte des allocations d'éducation des parents. En plus de la contribution monétaire, les parents apportent la contribution générative qui est importante pour le maintien du système, c'est-à-dire qu'ils prennent soin de la prochaine génération, dont dépend l'assurance dépendance sociale par répartition pour son financement futur.

Assurance privée

Selon le SGB XI, les 42 sociétés membres de l'Association des assurances maladie privées e. V. Ces entreprises doivent offrir aux assujettis une couverture d'assurance dépendance obligatoire avec des prestations équivalentes à celles du chapitre quatre du SGB XI (assurance sociale obligatoire). Des cotisations en fonction de l'âge s'appliquent aux membres de l'« assurance privée de soins de longue durée ». Les assurances dépendance privées fonctionnent sur la base de la procédure de couverture des droits , ce qui implique la constitution de réserves de vieillissement . Les "prestations" sont au moins équivalentes à celles de l'assurance dépendance sociale. Comme dans l'assurance-maladie privée, cependant, les prestations dites en nature sont remplacées par le remboursement des frais .

Pour la durée de l'assurance-maladie privée dans le tarif de base à la moitié du taux de cotisation conformément à l' article 152 (4) LVG, la contribution à l'assurance dépendance est également réduite de moitié ( article 110 (2) phrase 3 SGB XI) .

Les enfants avec une assurance privée de soins de longue durée sont également assurés gratuitement; Les mêmes exigences s'appliquent que pour l'assurance familiale dans le cadre de l'assurance obligatoire des soins de longue durée ( article 110, paragraphe 1, n ° 2 f) en liaison avec l' article 25 SGB ​​​​XI).

Assurance complémentaire privée dépendance

De nombreuses compagnies d'assurance proposent une assurance dépendance privée complémentaire. Car pour les assurés obligatoires et privés, ce qui suit s'applique : L'assurance dépendance obligatoire ne couvre qu'une partie des frais. L'assurance dépendance complémentaire peut combler le déficit de financement.

Les assurances complémentaires suivantes sont courantes :

• Assurance pension d'infirmière : Elle est proposée comme une assurance vie dans laquelle une pension d'infirmière est versée en fonction des versements effectués par l'assuré, qui est graduée en fonction du niveau de besoin de soins. Si l'événement assuré - c'est-à-dire le besoin de soins - ne survient pas ou ne survient pas jusqu'à un certain âge, les prestations sont servies sous forme de rente à partir d'un âge convenu.
• Assurance frais de garde : Les frais restant après le paiement anticipé de l'assurance obligatoire légale ou privée seront remboursés. Il existe des tarifs qui reprennent en tout ou en partie les coûts restants (prouvés).
• Assurance indemnité journalière de soins : Sur justification du besoin de soins, une somme forfaitaire est versée pour chaque journée de soins, quel que soit le coût réel des soins. L'indemnité journalière est versée indépendamment du fait que les services de soins soient utilisés par des tiers.

Ce groupe comprend également les « assurances complémentaires privées financées par l'État » (également appelées « Pflege-Bahr », du nom de l'ancien ministre fédéral de la Santé Daniel Bahr ) : toute personne qui verse au moins 10 euros par mois en faveur d'une complémentaire privée une assurance dépendance à leur nom, éligible au financement, a droit à une allocation de 5 euros par mois. Un maximum de deux fois les prestations sociales de l'assurance dépendance peuvent être assurés. Les compagnies d'assurance qui proposent cette assurance complémentaire privée de soins de longue durée ne sont pas autorisées à rejeter des candidats sur la base de conditions de santé antérieures, ni à exclure des prestations ou à imposer des surtaxes de risque. Il a notamment été reproché à des personnes à haut risque de conclure des contrats, tandis que des personnes à peine accablées utilisent d'autres offres.

Recours juridiques

Toute personne qui estime que ses droits ont été violés par une décision de l'assurance dépendance peut faire appel des décisions ( acte administratif ) de l'assurance dépendance ( §§ 77 ss. SGG ). L'opposition doit être présentée par écrit ou pour enregistrement dans un délai d'un mois à compter de la réception de la notification. Une action ne peut être intentée qu'après l'émission de l'avis d'opposition. Les juridictions sociales sont compétentes pour les litiges en matière d'assurance dépendance - y compris l'assurance dépendance privée ( article 51, al. 1, n° 2, al. 2 SGG). Les juridictions sociales sont également compétentes pour les litiges entre les prestataires dits de prestations en nature et les assurances dépendance. Dans les litiges de droit privé en matière d'assurance dépendance privée obligatoire, il n'y a pas de procédure d'opposition, de sorte que l'action en justice est ouverte directement.

Une objection ou une action en justice peut être justifiée, par exemple, si

• le niveau de soins approuvé ne correspond pas aux restrictions réelles ;
• un service demandé a été refusé à tort en ce qui concerne l'étendue ou le type de service ;
• les droits d'une personne assurée en ce qui concerne les décisions de procédure, d'affiliation, de cotisation ou de responsabilité de l'assurance dépendance ont été violés.

Les parties impliquées ont le droit d' inspecter les fichiers ( article 25 SGB ​​​​X), y compris les rapports MDK ou SMD respectifs . La section C 2.8.3 des directives d'évaluation contient des déclarations spéciales sur les évaluations dans le cadre de la procédure d'opposition. Une détérioration est également possible. L'assurance dépendance est également tenue de fournir des conseils dans les procédures d'opposition et d'action judiciaire conformément à l' article 7 du livre XI du code social et d'une manière générale conformément à l' article 14 du livre Ier du code social . Les objections et les actions en justice ont généralement un effet suspensif ( § 86a SGG), ce qui signifie que par ex. B. en cas d'opposition à la cessation d'une prestation, celle-ci continuera dans un premier temps à être accordée pour la durée de la procédure sous réserve d'un remboursement.

Assurance dépendance et impôt sur le revenu

Pour les personnes en grand besoin de soins au sens de l' article 14 SGB ​​XI ou qui perçoivent des prestations d'assurance dépendance, l' impôt sur le revenu est réduit de 20 % sur demande, mais au maximum de 1200 euros par an. Cependant, les prestations d'assurance dépendance sont à prendre en compte, de sorte que seules les dépenses donnent lieu à une réduction d'impôts qui ne sont pas financées par les prestations d'assurance dépendance.

Les contributions au PV parmi les dépenses spéciales et sont à effet fiscalité réduite en tant qu'édition spéciale. L'allocation de soins perçue ne fait pas partie du revenu au sens fiscal. Pour les personnes nécessitant des soins, une allocation forfaitaire pour personnes handicapées entre en ligne de compte, qui est octroyée indépendamment des prestations de l'assurance dépendance et qui réduit le revenu imposable. Le montant de l'indemnité forfaitaire dépend du degré d'invalidité. Les demandes de classification correspondante doivent être soumises au bureau des pensions compétent .

Réforme 2021

Le 2 juin 2021, le cabinet fédéral a adopté une réforme des soins infirmiers qui prévoit ce qui suit :

• A partir de septembre 2022, seuls les établissements de soins sont à agréer qui rémunèrent leurs aides-soignants selon le tarif,
• Les personnes nécessitant des soins bénéficient d'un allégement financier progressivement croissant (après 0, 12, 24 et 36 mois, un allégement de l'ordre de 5, 25, 45 et 70 % sur la base d'une contribution allemande moyenne de 911 euros avant la réforme),
• une clé de personnel nationale est spécifiée,
• À l'avenir, le personnel infirmier pourra également prescrire des aides et prendre des décisions indépendantes concernant les soins à domicile,
• des soins de courte durée à l'hôpital sont possibles,
• l'assurance dépendance percevra une subvention fédérale forfaitaire de 1 milliard d'euros par an à partir de 2022,
• le supplément pour enfants sans enfant est majoré de 0,1 point de pourcentage.

Voir également

• Charte des soins infirmiers et loi sur le développement des soins infirmiers du 28 mai 2008
• Assurance dépendance dans d'autres pays
• Loi sur l'entretien ménager (Autriche)
• Soins à domicile en tant que service fourni par l'assurance maladie légale
• Répertoire des aides de l'assurance maladie légale des aides aux soins
• Loi complémentaire sur les services de soins infirmiers (PflEG)
• Aide aux soins au titre de l'aide sociale (Allemagne)
• Budget personnel

Littérature

• Ronald Richter : La nouvelle assurance dépendance sociale - PSG I, II et III : Concept de soins - rémunération - potentiel. Nomos, Baden-Baden 2017, ISBN 978-3-8487-3719-2 .
• Michael Schmidt, Günter Merkel : L'assurance dépendance en questions et réponses. 5e édition. dtv, 2013, ISBN 978-3-423-50738-7 .
• Thomas Klie : Assurance dépendance. 7e édition. Vincentz, Hanovre 2005, ISBN 3-87870-125-X .
• Jutta König : 100 erreurs dans l'examen MDK et ce que vous pouvez faire à ce sujet. Schlütersche VB, 2005, ISBN 3-89993-427-X .
• Peter Udsching : Code social (SGB XI), assurance sociale dépendance. Commenter. Beck Juristischer Verlag, 2000, ISBN 3-406-46432-7 .

liens web

• Texte du SGB XI (§§ à cliquer)
• toutes les versions de SGB XI depuis 2006
• Statistiques des soins 2011 (PDF) Office fédéral de la statistique
• Documents du service médical de l'organisation faîtière Bund der Krankenkassen e. V. (MDS) au sujet des soins
• Karlheinz Bayer : Assurance dépendance : Recettes pour se rétablir . Dans : Deutsches rzteblatt . ruban 101 , non. 30 , 23 juillet 2004, p. A-2094 / B-1751 / C-1683 . 

Preuve individuelle

1. ↑ PKV-Info: L'assurance soins de longue durée privé. (PDF) Association des Assurances Santé Privées V., 2 mars 2015, consulté le 12 juin 2015 . 
2. ↑ ^{a b} 48e Conférence des ministres de la Santé (PDF). Dans : Deutsches rzteblatt. Édition A/B. 79e année, numéro 2, 15 janvier 1982, page 22.
3. ↑ Conseil fédéral : Projet de loi du Land de Bade-Wurtemberg : Projet de loi sur la provision contre le risque financier ( PflegeVG) (PDF) du 28 mai 1990, imprimé 367/90
4. ↑ En 1991, 543 000 personnes nécessitant des soins ont bénéficié d'une assistance pour un montant d'environ 12,7 milliards de DM; cela représentait plus d'un tiers des dépenses totales d'aide sociale, voir Ulrich Arthur Birk : Lehr- und Praxiskommentar LPK-BSHG. 4e édition. Nomos 1994.
5. ↑ Article 1 de la loi sur la sécurité sociale pour le risque de dépendance (loi sur l'assurance dépendance - PflegeVG) du 26 mai 1994 ( JO I p. 1014 )
6. ^ Loi sur la réorientation des soins du 23 octobre 2012 ( Journal officiel fédéral I p. 2246, 2247 ) Texte et modifications de la loi sur la réorientation des soins
7. ↑ BSG, arrêt du 30 Novembre, 2017, AZ B 3 P 16/05 R
8. ↑ Lors du passage de l'assurance-maladie privée à l'assurance-maladie légale, il existe un risque d'interruption de soins de deux ans. Messager d'assurance, 14 juin 2018.
9. ↑ ^{a b} évaluation des soins. L'indépendance comme mesure du besoin de soins. MDK, consulté le 1er juillet 2021.
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11. ↑ Les soins de cinq niveaux. medicproof, consulté le 1er juillet 2021.
12. ↑ évaluation des soins. § 18 SGB XI. MDK, consulté le 1er juillet 2021.
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19. ↑ Mot clé allocation de soins sur www.pflegegrad.info (lien vérifié le 20 avril 2021)
20. ↑ Imprimé du Bundestag 14/6949 (PDF; 431 kB) p.13 pour modifier l' article 37 (3) SGB XI ( visite d' assurance qualité)
21. ↑ Circulaire commune sur l'assurance pension pour les aidants non salariés (PDF; 315 kB) de l'Association nationale des caisses d'assurance-maladie, de la Fédération allemande des assurances-pension et de l'Association des assurances-maladie privées du 28 décembre 2009, II, 1.1.4
22. ↑ Assurance pension obligatoire pour les aidants selon § 3 S. 1 No. 1a SGB VI
23. ↑ Arrêt BSG du 6 juin 2002, Az. B 3 P 11/01 R.
24. ↑ voir circulaire commune
25. ↑ Réforme infirmière 2021 : Un aperçu de tous les changements pour les soins ambulatoires et hospitaliers. Dans : pflegehilfe.org. 3 juin 2021, consulté le 2 juillet 2021 . 
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39. ↑ Résolution du Comité mixte fédéral sur la modification des Lignes directrices sur les soins infirmiers à domicile du 10 avril 2008. (PDF; 278 ko)
40. ↑ Section 4 (2) SVRechGrV 2017
41. ↑ Journal officiel fédéral 2018 I page 2587
42. ^ Résumé § 55 SGB XI
43. ↑ Modification de l'article 55 SGB XI par l'article 1 n° 25 lettre a) de la loi sur l'adaptation de l'assurance dépendance du 23 octobre 2012 ( Journal officiel fédéral I, p. 2246, 2251 )
44. ↑ buzer.de  ( la page ne sont plus disponibles , la recherche dans les archives Web )@1@ 2Modèle : Toter Link / www.buzer.de
45. ↑ Loi du 15 décembre 2004 pour la prise en compte de l'éducation des enfants dans le droit de cotiser à l'assurance sociale dépendance (Loi sur la prise en charge de l'enfant - KiBG) ( Journal officiel fédéral I p. 3448 ).
46. ↑ Cour constitutionnelle fédérale, arrêt du 3 avril 2001 , Az. 1 BvR 1629/94, BVerfGE 103, 242
47. ↑ Projet de loi pour la prise en compte de l'éducation des enfants dans la loi sur les cotisations de l'assurance sociale de dépendance (loi sur la prise en charge de l'enfant - KiBG), imprimé du Bundestag 15/3671, pp. 4 et 5
48. ↑ Faits et chiffres Association PKV d'assurance maladie privée, consulté le 23 décembre 2016.
49. ↑ L'assurance soins de longue durée privé. (PDF; 0,6 Mo) Association des assurances maladie privées V., janvier 2018, p. 5 , consulté le 18 mars 2018 : « La coassurance non contributive des enfants du preneur d'assurance est réglée selon les mêmes conditions que dans l'assurance dépendance sociale. 
50. ↑ Réforme des soins infirmiers - les soins aux personnes âgées sont mieux payés et le travail plus attrayant. Dans : bundesgesundheitsministerium.de. 2 juin 2021, consulté le 30 juin 2021 .