Vol 182 de Pacific Southwest Airlines

Vol PSA 182
Résumé de l'accident
Type d'accident Collision d'avion dans l'air
emplacement San Diego ( États-Unis )
Date 25 septembre 1978
Décès 144 (7 au sol)
Blessée 9 (au sol)
1. Avion
Type d'avion Boeing 727-214
opérateur Pacific Southwest Airlines
marque N533PS
Aéroport de départ Aéroport de Sacramento (États-Unis)
Aéroport de destination Aéroport de San Diego (États-Unis)
Passagers 128
équipage 7e
Survivants 0
2. Avion
Type d'avion Cessna 172
opérateur Centre Gibbs Flite, Inc.
marque N7711G
Aéroport de départ Montgomery Field
San Diego (États-Unis)
Aéroport de destination Champ de Montgomery
Passagers 0
équipage 2
Survivants 0
Listes d'accidents d'aviation

Le vol 182 de Pacific Southwest Airlines était le numéro de vol d'un vol régulier opéré par Pacific Southwest Airlines de Sacramento à San Diego , qui s'est terminé le 25 septembre 1978 dans une collision avec un avion léger . Dans l'accident qui en a résulté, les 137 personnes des deux avions ont été tuées. De plus, sept personnes sont mortes au sol. Neuf personnes au sol ont été blessées. La cause de l'accident était des erreurs commises par les pilotes du vol 182 et le contrôle de la circulation aérienne. Il s'agit du pire accident d'avion de l'histoire des États-Unis à ce jour , jusqu'à ce que le vol 191 d'American Airlines s'écrase huit mois plus tard.

L'accident

l'accident

Les conditions météorologiques le 25 septembre 1978 étaient exceptionnellement chaudes en raison des vents de Santa Ana . La température extérieure à cette heure était de 29°C, des températures allant jusqu'à 37°C étaient attendues pour le reste de la journée. Il n'y avait presque pas de vent. Au moment de la collision, la visibilité était de 16 kilomètres (10 milles).

Le Boeing 727 de PSA avec l' appareil d' enregistrement N533PS avait terminé 24,088 heures de vol, les trois moteurs étaient du genre Pratt & Whitney JT8D-7B . Le vol 182 de Pacific Southwest Airlines était un vol de navette matinal populaire à destination de l' aéroport Lindbergh Field de San Diego. Le vol avait commencé à Sacramento avec une courte escale à Los Angeles . Le lancement à Los Angeles a eu lieu à 8h34, heure locale. Au moment de l'accident, le commandant de bord James E. McFeron avait effectué plus de 10 000 heures de vol sur le Boeing 727 . Dans le cockpit se trouvaient également le copilote Robert E. Fox, l' ingénieur de vol Martin J. Wahne et le capitaine de PSA Spencer Nelson, qui volait sur le strapontin .

Il y avait deux pilotes à bord du Cessna au moment de l'accident. L'avion léger a décollé de Montgomery Field vers 8 h 16 HNP (heure locale) . Un pilote était un instructeur de vol de 32 ans. Il était titulaire d'une licence pour aéronefs mono et multimoteurs, d'une qualification de vol aux instruments , d'une licence de pilote professionnel et d'une licence d' instructeur de vol aux instruments (IFR). Le deuxième pilote avait 35 ans et était sergent dans l' US Marine Corps . Il était en possession d'une licence d'avion monomoteur et multimoteur ainsi que d'une licence de pilote professionnel. Il était en formation pour devenir pilote d'instruments. Au moment de l'accident, il pratiquait l'approche aux instruments sous la supervision de l'instructeur de vol . Le vol a été effectué selon les règles de vol à vue , pour lesquelles aucun plan de vol n'est prescrit. Au moment de l'accident, l'apprenti pilote portait une cagoule habituelle pour l'entraînement IFR et restreignant le champ de vision.

Les pilotes de PSA ont signalé à la tour qu'ils avaient le Cessna en vue après avoir été informés de la position du petit avion par le contrôleur aérien. Cependant, les enregistrements de l'enregistreur de vol du poste de pilotage ont montré que peu de temps après l'équipage du PSA avait perdu le contact visuel avec le N7711G et faisait des hypothèses sur sa position. Les dossiers de la tour montrent que les pilotes ont communiqué par radio à la tour

"D'accord, nous l'avons eu il y a une minute... je pense qu'il est passé à notre droite"

"D'accord, nous l'avons eu il y a une minute … Je pense qu'il est passé [volé] sur notre droite."

- NTSB, AAR795

Cependant, le contrôleur a compris que le Cessna passait juste à droite et a donc supposé que le Boeing avait toujours un contact visuel avec le Cessna.

Après que le Boeing 727 eut reçu l'autorisation d'atterrir, environ 40 secondes avant la collision avec le Cessna, la conversation entre les quatre personnes dans le cockpit a tourné autour du Cessna, qui n'était plus en vue. Cependant, la conversation a été terminée par le capitaine avec les mots:

"Oh ouais, avant de virer au portant, je l'ai vu vers une heure, probablement derrière nous maintenant"

"Avant que nous ne nous tournions vers l'approche du comptoir, je l'ai vu vers une heure, probablement déjà derrière nous."

- NTSB, AAR795

En fait, le Cessna volait juste devant et en dessous du 727. Le Boeing était en descente et a rattrapé le Cessna très rapidement.

À ce stade, le Cessna avait effectué une courbe vers l'est et a donc dévié de la route assignée. Selon le rapport du National Transportation Safety Board (NTSB), le Cessna aurait pu être difficile à repérer pour l'équipage du Boeing 727, car le petit avion était situé sous le Boeing et se fondait donc en couleur avec la zone de peuplement ci-dessous. Le bon mouvement du Cessna a été relativisé par la direction de vol du Boeing, puisque les deux suivaient à peu près la même trajectoire. D'un autre côté, il y a l'affirmation selon laquelle l'aile blanche du Cessna aurait dû être une cible brillante et visible à la lumière du soleil.

Une étude visant à déterminer la visibilité du NTSB a abouti au résultat que le Cessna était optiquement presque au milieu de la fenêtre du cockpit entre 170 et 90 secondes avant la collision. Par la suite, la position du Cessna était sous le bord de la fenêtre parce que les pilotes de Boeing étaient assis trop bas, ou hors de vue ou couverts par les essuie-glaces. Pour le pilote du Cessna, le Boeing n'a été visible à travers une vitre latérale que pendant environ 10 secondes en raison de la conception du petit avion (avion à épaulement ), soit environ 90 secondes avant la collision.

À aucun moment, l'équipage du vol 182 n'a informé la tour qu'il avait perdu le contact visuel avec le Cessna. Si elle l'avait clairement communiqué aux pilotes, la collision aurait pu être évitable. Si le Cessna était resté sur le cap assigné par le pilote de 70 ° au lieu de virer à 90 °, les deux appareils se seraient manqués d'environ 1 000  pi (300  m ).

Au final, le NTSB en arrive à la conclusion qu'il était de la responsabilité des pilotes du vol 182 de maintenir une distance latérale suffisante par rapport au Cessna lors du dépassement, conformément à la réglementation en vigueur, quel que soit leur changement de cap.

L' approche de contrôle a constaté une collision automatique d' avertissement 19 secondes avant la collision, mais pas les a transmises à Boeing puisque, selon l'approche du coordonnateur ( coordinateur d'approche ) ces avertissements se produisent souvent, mais pas de risque immédiat de collision existait. Le rapport du NTSB indique :

« Sur la base de toutes les informations dont il disposait, il a décidé que l'équipage du vol 182 respectait son autorisation de séparation visuelle ; qu'ils effectuaient une manœuvre de dépassement dans les paramètres de séparation de l'ordinateur d'alerte de conflit ; et que, par conséquent, aucun conflit n'existait. »

« Sur la base de toutes les informations dont il disposait [le contrôleur], il est arrivé à la conclusion que l'équipage du vol 182 remplissait les conditions de dégagement latéral, qu'il avait effectué une manœuvre de dépassement en tenant compte de la distance minimale mais en deçà du seuil d'alarme de l'avertissement automatique de collision et que par conséquent aucun Il y avait un risque de collision. »

- NTSB, AAR795

A ce moment, PSA 182 a amorcé un virage à droite de 180° afin de virer vers l'approche finale sur la piste 27 de l'aéroport. Le Cessna était juste en dessous du Boeing à ce stade, les deux avions étaient sur la trajectoire 090, lorsque l'avion est entré en collision à 9 h 01 min 47 s (PST) à une altitude estimée à 2 600 pieds (environ 790 m). Le Cessna immatriculé N7711G a été complètement détruit par l'impact. Chez Boeing, des parties de l'aile droite et de l' empennage ont été endommagées. L'épave du Cessna est tombée au sol avec le gouvernail partiellement sectionné et plié. À la suite de la collision, l'aile droite du PSA 182 a été tellement endommagée que l'avion est devenu incontrôlable. Le réservoir de kérosène dans la zone a été déchiré et le kérosène qui s'écoulait s'était enflammé.

Vol 182 a atteint 4830 mètres au nord -est de l'aéroport , Lindbergh Field , avec environ 50 ° banque et avec le nez incliné vers le bas dans un quartier résidentiel de San Diego appelé North Park , à environ 3500 pieds (1100 m) du lieu de l' écrasement du Cessna, au sol. Les enregistrements de certains sismographes montrent que l'impact s'est produit environ 2,5 secondes après que l' enregistreur vocal du poste de pilotage a cessé d' enregistrer vers 9 h 02 min 07 s (PST). Le site de l'accident était près de la I-805 , juste à côté de l'intersection des rues Dwight et Nile . La plupart des débris étaient répartis dans un champ du nord-est au sud-ouest en direction de la rue Boundary . Au total, 144 personnes sont décédées, dont 30 employés de Pacific Southwest Airlines qui effectuaient un vol sans tête vers le site de PSA à San Diego. Les décès comprenaient également deux professeurs de l' Université de Californie à Los Angeles , le sociologue médical Leo G. Reeder et le métallurgiste Alan S. Tetelman , en tant qu'experts sur le comportement à la rupture des matériaux techniques sur le chemin d'un autre site d'accident. 22 immeubles résidentiels à proximité de quatre immeubles d'habitation ont été détruits ou endommagés. Au moment de l'accident, il s'agissait de l'accident d'avion avec le plus grand nombre de morts dans l'aviation civile aux États-Unis.

Détermination de la cause

Animation graphique des événements : X - PSA 182 ♦ - Cessna 172

Le National Transportation Safety Board a découvert dans le rapport d'enquête que la « cause probable » de l'accident était la violation des procédures de contrôle du trafic aérien par les pilotes d'EPI. Les pilotes du vol 182 avaient perdu de vue le Cessna et n'avaient pas signalé la perte de vue au contrôleur aérien responsable . Ce faisant, ils ont agi contrairement à ses instructions : « garder une séparation visuelle avec ce trafic ».

Un autre « facteur contributif » concernait les procédures de séparation visuelle , bien que des autorisations radar auraient été disponibles.

Il a également été noté que le pilote du Cessna aux raisons inconnues avait terminé le cap nord - est assigné au 070 ° einhielten (« cap ») après avoir effectué une approche d'atterrissage selon les règles de vol aux instruments , ni informé les contrôleurs aériens de ce changement de cap.

Le rapport du NTSB écrit :

« Selon le témoignage des contrôleurs et du chef instructeur de vol adjoint du Gibbs Flite Center (propriétaire du Cessna), la transmission 08:59:56 du contrôle d'approche au Cessna n'imposait qu'une limitation d'altitude au pilote, il était pas nécessaire de maintenir le cap 070 °. Cependant, le chef-instructeur de vol adjoint a témoigné qu'il s'attendrait à ce que le pilote [Cessna] vole au cap assigné ou informe le contrôleur qu'il n'était pas en mesure de le faire. »

« Selon le témoignage des contrôleurs aériens et du chef instructeur de vol adjoint du Gibbs Flite Center (propriétaire du Cessna), le message radio du contrôleur d'approche au Cessna à 8 h 59 min 56 s contenait une restriction d'altitude pour le pilote, qui n'a pas eu à suivre le cap du 070° maintenu. Cependant, le chef instructeur de vol adjoint a déclaré qu'il s'attendrait à ce que le pilote [Cessna] maintienne le cap assigné ou qu'il informe le contrôleur qu'il ne pourrait pas garder le cap. »

- NTSB, AAR795

Dans une opinion dissidente dans le rapport, un membre de la commission d'enquête, Francis H. McAdams, a critiqué le fait que le changement de cap non autorisé du Cessna n'ait pas été explicitement identifié comme un « facteur contributif » dans le rapport de la commission. Elle aurait simplement été classée comme une « constatation » qui aurait moins de poids.

McAdams a également contredit la majorité de la commission à l'effet que l'inconduite du contrôle de la circulation aérienne aurait dû être classée comme une « cause probable » de l'accident au lieu d'être seulement classée comme un « facteur contributif ». De plus, l'identification erronée du Cessna par les pilotes de PSA en raison de la présence d'un troisième aéronef inconnu aurait également dû être classée comme un « facteur contributif ». La majorité du panel n'a pas voulu mentionner cela comme une possibilité crédible dans le rapport.

Documentation

Le photographe du bureau des relations publiques de la ville de San Diego, Hans Wendt, qui participait à un événement en plein air au moment de l'accident, a pu photographier le crash du Boeing 727 après la collision avec le Cessna. Le caméraman Steve Howell de la chaîne de télévision locale 39 a assisté au même événement que Wendt et a filmé le Cessna qui s'écrase. Le magazine The San Diego Evening Tribune , ancêtre de The San Diego Union-Tribune , était pour son reportage sur la catastrophe en 1979 avec le prix Pulitzer dans la catégorie Local, general, ou Spot News Reporting Award.

Conséquences

Infographie de la collision de PSA 182 avec N7711G

Au lendemain de l'accident, le débat public a repris à San Diego sur les raisons pour lesquelles un aéroport aussi achalandé est situé au milieu d'une zone densément peuplée. Des efforts ont été faits pour trouver des alternatives à l'aéroport international de San Diego , mais à ce jour, Lindbergh Field est l'aéroport commercial le plus achalandé avec une seule piste aux États-Unis.

À la suite de ses enquêtes, le NTSB a recommandé la mise en place immédiate d'une zone de service radar terminal autour de l'aéroport de San Diego afin de mieux assurer la séparation entre les aéronefs. De plus, la révision des procédures de contrôle de la circulation aérienne dans tous les aéroports très fréquentés a été recommandée. Cependant, cette recommandation ne couvrait pas les petits aéronefs de l'aviation générale . La Federal Aviation Administration (FAA) en a profité pour mettre en place, le 15 mai 1980 , un « espace aérien de classe B » , censé assurer la séparation de tous les aéronefs dans la zone d'approche. De plus, tous les aéronefs, quelle que soit leur taille, devaient désormais observer un "contrôle radar positif", c'est-à-dire que tous les aéronefs étaient soumis à un contrôle radar dans l'espace aérien de l'aéroport, l'utilisation d'une séparation visuelle, comme cela était encore autorisé en 1978. , était donc interdite.

Le contrôle d'approche de San Diego a été étendu à une zone plus vaste en 1994. À cette fin, un TRACON appelé Southern California Terminal Radar Approach Control a été mis en place, qui s'étend nord-sud du nord de Los Angeles à la frontière mexicaine et est-ouest des montagnes Laguna à l' est de San Diego jusqu'aux îles anglo-normandes sur la côte sud. La Californie a.

Au moment de l'accident, l' aéroport de Lindbergh Field était le seul aérodrome du comté de San Diego doté d'un système d' atterrissage aux instruments (ILS). Conséquence directe, les aéroports de Montgomery, Gillespie Fields et McClellan-Palomar ont été équipés d'un ILS.

La collision du PSA 182 avec le Cessna étant due à une erreur humaine, ce cas est maintenant utilisé comme étude de cas dans la formation des pilotes. L' Université aéronautique Embry-Riddle utilise ce cas dans le cadre de son programme d'études dans le cadre de son sujet « facteurs humains ».

La compagnie aérienne, qui proposait des vols réguliers depuis le 6 mai 1949, a fusionné avec USAir le 29 mai 1987 ; le dernier vol sous le nom de PSA (vol 1486 de San Diego à Las Vegas) a eu lieu le 8 avril 1988. Avec le vol PSA 1771 le 7 décembre 1987, un autre avion de ligne du PSA a été impliqué dans un accident.

Commémoration

Pierre commémorative à la mémoire des victimes

À la mémoire des personnes tuées à bord des deux avions et de celles au sol, une plaque a été placée au San Diego Aerospace Museum près de la rotonde de vol Theodore Gildred . Un arbre a été planté à côté de la bibliothèque de North Park pour marquer son 25e anniversaire . La bibliothèque n'est pas à proximité immédiate du point d'impact, qui a depuis été entièrement reconstruit et ne montre plus aucune trace du crash.

Le 25 septembre 2008, plus de 100 membres de la famille et amis des victimes de l'accident se sont réunis dans le quartier de North Park pour marquer le 30e anniversaire de l'accident.

tournage

L'accident de 2012 dans le huitième épisode était la 11e saison sous le titre anglais "Blind Spot (On Course to Disaster; Hiding Plane in Sight)" ou le titre allemand "Human error" dans la série télévisée canadienne Mayday - alarme dans le cockpit montré .

Le film pseudo-documentaire Faces of Death , sorti en 1978 et traitant du sujet de la mort et de l'agonie, montre des extraits de l'œuvre de sauvetage.

Littérature

  • Rapport du National Transportation Safety Board NTSB-AAR-79-5
  • David Gero : Catastrophes aériennes : Accidents d'avions de passagers depuis 1950. 1ère édition. Motorbuch-Verlag, Stuttgart 1994, ISBN 3-613-01580-3 .
  • Job Macarthur : Catastrophe aérienne Volume 2. 1996

liens web

Preuve individuelle

  1. a b c d e f g h Rapport d'accident d'avion 79-5 (AAR-79-5). (PDF) (N'est plus disponible en ligne.) National Transportation Safety Board , sur PSA history.org, 20 avril 1979, archivé à partir de l' original le 29 octobre 2012 ; Consulté le 16 août 2009 . Info : Le lien d'archive a été inséré automatiquement et n'a pas encore été vérifié. Veuillez vérifier le lien d'origine et d'archive conformément aux instructions , puis supprimez cet avis. @1@ 2Modèle : Webachiv / IABot / www.psa-history.org
  2. Données sur les accidents d'avion et rapport N533PS dans Aviation Safety Network , consulté le 16 juillet 2016.
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  4. ↑ Les leçons de la catastrophe. Sign on San Diego, 21 septembre 1998, consulté le 18 août 2009 .
  5. ^ Page commémorative des vols PSA 182 et 1771. (Plus disponible en ligne.) PSA History Museum, archivé à partir de l' original le 19 juillet 2009 ; Consulté le 18 août 2009 . Info : Le lien d'archive a été inséré automatiquement et n'a pas encore été vérifié. Veuillez vérifier le lien d'origine et d'archive conformément aux instructions , puis supprimez cet avis. @1@ 2Modèle : Webachiv / IABot / www.jetpsa.com
  6. John M. Chapman, Howard E. Freeman, Ralph H. Turner, Daniel M. Wilner : Leo G. Reeder, Santé publique ; Sociologie : Los Angeles University of California : In Memoriam, 1980.
  7. Kanji Ono, Christian NJ Wagner, Russell A. Westmann, Alan Ardell : Alan Stephen Tetelman, Matériaux : Los Angeles University of California : In Memoriam, 1980
  8. Souvenirs et ironies entourant le crash du vol PSA 182. San Diego Magazine, 17 janvier 2006 déposé par l' original le 17 janvier 2006 ; Récupéré le 18 août 2009 (consulté sur archive.org ).
  9. Gagnants 1979 - Journalisme - Reportage général local ou Spot News. Le prix Pulitzer, consulté le 18 août 2009 .
  10. Faits sur l' aéroport international de San Diego. San Diego County Regional Airport Authority, consulté le 18 août 2009 (2003-2008).
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  12. Données et rapport d'accident d'avion pour le vol PSA 1771 dans Aviation Safety Network , consulté le 9 novembre 2020.
  13. Les victimes de l'accident de PSA se souviennent du service du matin. Sign on San Diego, 25 septembre 2008, consulté le 18 août 2009 .
  14. Souvenir d'une tragédie aérienne. Sign on San Diego, 26 septembre 2008, consulté le 18 août 2009 .

Coordonnées : 32 ° 44 37 "  N , 117 ° 7 ′ 14 "  W.