Crash du Junkers Ju 52 HB-HOT

Le Junkers Ju 52 HB ‑ HOT s'est écrasé
JU52 HB CHAUD 2.jpg

La machine s'est écrasée plus tard (2005)

Résumé de l'accident
Type d'accident Mauvaise décision des pilotes (voler trop profondément dans un bassin de vallée sans moyen sûr de faire demi-tour)
emplacement Piz Segnas
Date 4 août 2018, 16 h 56
Décès 20e
Survivants 0
Blessée 0
Avion
Type d'avion Ju 52 / 3m g4e
opérateur Ju ‑ Air
marque HB - CHAUD
Aéroport de départ la Suissela Suisse Dübendorf
Escale la Suissela Suisse Locarno
Aéroport de destination la Suissela Suisse Dübendorf
Passagers 17e
équipage 3
Listes d'accidents d'aviation
Crash du Junkers Ju 52 HB-HOT (Suisse)
Site de l'accident
Site de l'accident
Dübendorf
Dübendorf
Locarno
Locarno
Carte d'ensemble de l'itinéraire et du lieu du crash, l'engin avait démarré à Locarno pour le vol retour vers Dübendorf à 16h10.

Lorsque les Junkers Ju 52 avec l' avion immatriculé HB - HOT s'écrase le 4 Août, 2018 au 16:56 CEST dans le canton des Grisons en Suisse , les 20 occupants, dont deux pilotes, un agent de bord et 17 passagers ont été tués.

Il s'agit de l'accident d'avion le plus grave en Suisse depuis 2001, lorsqu'un Avro RJ100 du vol Crossair 3597 a heurté le sol à l' approche de l' aéroport de Zurich à Bassersdorf . Le rapport final du Service suisse d' enquête de sécurité cite les fautes graves des pilotes et de l'exploitant comme cause de l'accident .

séquence

Avant l'accident

L' avion historique Ju ‑Air immatriculé HB ‑ HOT était utilisé pour une excursion de plusieurs jours qui devait conduire de l' aérodrome militaire de Dübendorf à l'aérodrome de Locarno et retour. Comme beaucoup d'autres offres similaires auparavant, le voyage a été organisé et annoncé par Ju ‑Air. Les 17 places disponibles sur le voyage ont été réservées.

Le vol aller a emmené le groupe de Dübendorf à Locarno le vendredi matin 3 août 2018. Peu avant midi, l'avion a atterri à l'aérodrome de Locarno.

Vol accidenté

Pour le vol retour du samedi 4 août à 16h10, l'avion a décollé comme prévu de l'aéroport de Locarno et a survolé via Bellinzona jusqu'à Biasca , dans la vallée de Blenio, ainsi qu'au dessus du Lago di Luzzone et de la plaine de Greina . A 16h51, elle traverse la Surselva vers le nord-est et dépasse Obersaxen . A 16h53 l'engin a dépassé le Crap Sogn Gion puis s'est envolé dans le bassin au sud-ouest du Piz Segnas . Les pilotes ont guidé l'avion de manière à haut risque en le dirigeant dans une vallée étroite à basse altitude et sans possibilité de faire demi-tour ou de toute autre trajectoire de vol alternative.

A 16h56 l'engin entame un virage à gauche vers l'extrémité nord du bassin. La vitesse était trop lente; Les turbulences ont causé un décrochage ; la machine s'est arrêtée. En raison de la faible hauteur au-dessus du sol , la situation était désespérée ; Quelques secondes plus tard, la machine s'est écrasée au sud-est sous le Segnespass et le Martinsloch à environ 2540  m d'altitude. M. Hauteur dans la commune de Flims presque à la verticale dans la chambre de terrain, qui y est à peine inclinée. Il a été complètement détruit à l'impact.

Mesures de sauvetage et de récupération

Plusieurs témoins oculaires, dont le gardien d'une hutte voisine, ont assisté à l'accident. Ils ont alerté la police et se sont précipités sur l'épave pour prodiguer les premiers soins . Un émetteur dans l' épave de l'avion a envoyé un signal de détresse radiogoniométrique. Après que l'alarme ait été envoyée à la police cantonale , les sauveteurs de diverses organisations sont partis à pied et avec des hélicoptères dans la zone de l'accident. Dans la soirée, la zone autour du site de l'accident a été déclarée zone de vol restreinte par l' Office fédéral de l'aviation civile (OFAC) . La police cantonale a surveillé le lieu de l'accident de nuit.

La police a confirmé qu'il n'y avait pas de survivants. Elle a publié des photos de police montrant le fuselage fortement compressé du Ju 52 couché sur le dos . Sa poupe s'est déformée sous l'impact.

Dans les jours qui ont suivi, les secours ont récupéré les restes humains et l'épave. Ces travaux ont été officiellement achevés le 9 août. Sur les lieux de l'accident, des tas de pierres rappellent le crash.

avion

Le Junkers Ju 52 / 3m g4e a été construit en 1939 à l' usine Junkers Flugzeug- und Motorenwerke de Dessau et livré neuf à l' armée de l'air suisse . Celui-ci mit la machine en service le 4 octobre 1939 sous le numéro d'immatriculation militaire A - 702. Le 15 octobre 1982, l'armée de l'air a prêté le Junkers avec 3545 heures de fonctionnement en prêt permanent pour une utilisation gratuite au propriétaire de Ju-Air, l' Association des amis de l'armée de l'air suisse (VFL) . Le 29 juillet 1985, l'avion est immatriculé HB - HOT et est désormais utilisé pour des vols civils et commerciaux.

Au moment de l'accident, la machine avait effectué 10 189 heures de vol. Selon le rapport d'enquête, 8 783 atterrissages ont été effectués avec l'avion. Il avait été révisé deux heures plus tôt, à 10 187 heures de vol, le 31 juillet 2018, et aucun défaut n'a été trouvé. Le dernier examen de l'OFAC a eu lieu le 6 avril 2018. Le rapport final énumère cependant plusieurs déficiences techniques, la machine n'était pas dans un état technique correct et n'atteignait plus les performances de vol d'origine, la maintenance n'était pas organisée de manière ciblée. Cependant, ces déficiences techniques n'étaient pas la cause directe de l'accident.

Tous les avions Ju‑Air - en plus de l'avion impliqué dans l'accident, deux autres - ont des moteurs BMW‑132 d'origine , contrairement aux autres Ju 52 qui volent toujours . Ces moteurs radiaux à neuf cylindres ont été construits en 1939 avec les numéros de série 67438, 68842 et 70578. Ils comptaient entre 5687 et 8228 heures de fonctionnement, mais ont été entièrement révisés entre-temps (2010, 2013 et 2016, selon les motorisations).

L'avion impliqué dans l'accident comme un A-702 avec le camouflage du film Agents Die Lonely

Le HB-HOT était l'un des derniers Ju 52 en état de navigabilité . L'avion a été vu dans le film Agents Die Lonely (1968). L'armée de l'air suisse a conservé le motif de camouflage du film. Ju ‑ Air a ensuite utilisé diverses livrées pour les annonceurs. Dans le film Opération Walküre - L'assassinat de Stauffenberg (2008), l'avion impliqué dans l'accident a fait une apparition en tant qu'avion de service d'Hitler (numéro d'immatriculation D-2600). Elle est également apparue dans le film Jusqu'à l'horizon, puis à gauche ! (2012).

Passagers et équipage

Il y avait à bord trois membres d'équipage et 17 passagers âgés de 42 à 84 ans, onze hommes et neuf femmes. Dix-sept d'entre eux étaient suisses et trois étaient des citoyens autrichiens. Parmi eux se trouvait Jürg Dedial, ancien rédacteur en chef de la Neue Zürcher Zeitung .

Les deux pilotes avaient 62 et 63 ans et avaient respectivement une expérience de vol de 943 et 297 heures sur le Ju 52. Tous deux avaient auparavant été actifs en tant que pilotes pendant environ 30 ans avec les Forces aériennes suisses et les compagnies aériennes régulières Swissair , Swiss et Edelweiss Air. , plus récemment sur les types Airbus A330 et A340 . L' hôtesse de l'air de 66 ans a travaillé pendant plus de 40 ans.

Résultats de la recherche et développements ultérieurs

La scène approximative de l'accident dans le fond de la vallée, vue de Martinsloch , en regardant vers le sud-est

Premiers constats et première mise à la terre

Selon la conférence de presse du 5 août à Flims, l'avion s'est écrasé presque verticalement et à grande vitesse au sol. Il n'y a aucune preuve qu'il s'est brisé en l'air ou qu'un incendie s'est déclaré avant l'impact. Selon les connaissances antérieures, aucun appel d'urgence n'a été envoyé. Les autorités excluent une collision avec un obstacle comme cause de l'accident. Un témoin oculaire a observé comment la machine s'est inclinée hors d'une courbe prononcée et a heurté le sol verticalement après quelques secondes.

Selon des témoins oculaires, le ciel était légèrement nuageux au moment de l'accident, c'était une journée chaude avec une tendance aux orages pour la fin de l'après-midi, ce qui est fréquent en montagne. Une station météorologique sur Crap Masegn , à environ huit kilomètres , a signalé des pics de rafales de pas plus de 25  nœuds au moment de l'accident , mais les conditions locales dans les montagnes sont difficiles à comparer. La base des nuages ​​était d'environ 3400 mètres, la visibilité en dessous était de plus de 10 kilomètres.

Ju-Air a annoncé qu'elle suspendrait tous les vols jusqu'à nouvel ordre en raison de l'accident. Le 8 août, la reprise des opérations aériennes pour le 17 août a été annoncée. Il n'y a aucune indication d'un manque de sécurité opérationnelle.

Enregistreur de données de vol manquant

L'enquête sur l'accident d'avion est rendue plus difficile par le fait que l'avion concerné ne disposait pas d'un enregistreur de données de vol ; cela n'était pas nécessaire en raison de l'année de construction. Pour la reconstitution de l'événement, l'autorité chargée de l'enquête est donc tributaire de témoins oculaires et d'enregistrements provenant de téléphones portables et d'appareils photo argentiques. Selon le rapport d'enquête intermédiaire du 20 novembre 2018, un grand nombre de téléphones portables et de caméras individuelles de passagers et de membres d'équipage ont été retrouvés sur les lieux de l'accident. Certains de ces appareils d'enregistrement ont été gravement endommagés dans l'accident, de sorte que le travail de lecture des appareils saisis se poursuit. Elle a donc demandé que d'autres enregistrements pertinents de témoins oculaires soient envoyés à l'autorité chargée de l'enquête. Les autorités chargées de l'enquête disposent d'enregistrements vidéo des dernières secondes avant l'impact au sol.

Exigences opérationnelles

Comme condition, l'OFAC a émis une restriction à la liberté de mouvement dans la cabine. Les visites du cockpit et la prise de photos des deux côtés n'étaient plus possibles avec l'obligation de porter la ceinture de sécurité. Une nouvelle altitude minimale de 300 mètres au-dessus du sol en zone inhabitée (auparavant 150 m) ou de 600 m au-dessus des zones habitées (auparavant 300 m) a été décrétée, ainsi que l'obligation de se munir d' un appareil d' enregistrement de données GPS .

En octobre 2018, le patron de Ju-Air a accordé une interview au journal Südostschweiz . Il a pris le vol du 17 août avec un sentiment de sécurité. Il a mentionné une déclaration de la conférence de presse du 5 septembre qui disait "pas de problème technique". L'enquêteur en charge de la SAUST a alors indiqué au Tages-Anzeiger qu'à ce stade seules l'exclusion d'une collision et l'exclusion d'une perte de pièces en vol étaient sûres. Les causes techniques, en revanche, ne pouvaient être nommées ou exclues que plus tard. L'épave sera examinée à Payerne . Les principes de fonctionnement de Ju-Air seraient également analysés. Le pilote en chef du Ju-Air a expliqué au port obligatoire de la ceinture de sécurité nouvellement applicable que le changement de côté des passagers aux fins des photos des pilotes du Ju ne pouvait pas du tout être ressenti.

Rapport intermédiaire de novembre 2018 et deuxième échouage

Le 20 novembre 2018, l'organisme d'enquête a publié un rapport intermédiaire. Concernant les conditions météorologiques, il a été enregistré que la limite du zéro degré était d'environ 4600 mètres, et qu'à 2500 mètres l'air était d'environ 16 degrés plus chaud que prévu par l' atmosphère standard (voir altitude- densité ). L'été 2018 a été l' été le plus chaud enregistré en Suisse à ce jour et l'un des plus secs. La déformation des pales de l'hélice indique que les moteurs tournaient à grande vitesse au moment de l'impact. Il y avait une quantité "considérable" de carburant dans les réservoirs ; cependant, aucun incendie ne s'est déclaré.

Les examens techniques de l'épave ont montré qu'aucun élément structurel ou gouverne de l'avion ne manquait. Des cylindres d'une épave d'un Ju 52 ont été installés, qui a dû effectuer un atterrissage d' urgence le 4 janvier 1941 sur le glacier des Umbalkees à Prägraten (Autriche) et a été récupéré en 2002 et 2003. Cependant, cela est autorisé à condition qu'une entreprise qualifiée certifie la sécurité et la conformité des pièces. Des réparations antérieures et parfois inadéquates étaient visibles sur la structure de l'aile, en particulier sur les longerons et les supports de moteur. Une tache avec des fissures a été trouvée sur un tube de longeron de l'aile gauche dans la zone du support moteur. De plus, une corrosion considérable et d'autres dommages ont été découverts sur les longerons, les charnières, les ferrures des ailes et dans la zone de la plaque de plancher de la cabine. De plus, les conduites de carburant ont été gravement endommagées en raison de leur âge - jusqu'à 30 ans.

Tant au Ju-Air en exploitation qu'à l'atelier moteur responsable, des déficiences ont été constatées dans le stockage des composants de l'avion. Il y avait un manque d'identification et de documentation claires des pièces conformément à la réglementation de l' EASA . Les travaux d'entretien n'étaient pas systématiquement documentés et il existait une relation personnelle solide entre Ju‑Air et l'entreprise d'entretien. Les entreprises de maintenance doivent informer l'OFAC si elles fabriquent elles-mêmes des pièces de rechange. Selon le rapport intermédiaire, cependant, un avis de modification n'a jamais été conclu entre 2000 et le jour de l'accident .

Selon l'enquête, les dommages et défauts constatés n'étaient pas liés à l'accident. Néanmoins, le 16 novembre 2018, l'OFAC a retiré le certificat de navigabilité des avions jumeaux HB-HOP et HB-HOS avec effet immédiat et jusqu'à nouvel ordre . Il existe un risque qu'en raison de la même année de construction, du mode d'exploitation similaire et des durées d'exploitation comparables, il y ait des défauts comparables et que la sécurité des vols en soit compromise.

Retrait d'autorisation pour les vols commerciaux

Le 12 mars 2019, l'Office fédéral de l'aviation civile a révoqué la licence de Ju-Air pour les vols commerciaux. Une autorisation nationale pour les vols avec des membres du club ainsi qu'en Allemagne reste cependant possible. À ce moment-là, l'avion HB-HOS avait été démantelé et largement radiographié. Au moment du retrait de la licence, Ju-Air espérait que l'Office fédéral ferait les radiographies et exploiterait ce seul appareil à l'été 2019. Lors de l'Assemblée générale du 27 avril 2019, une révision générale des trois autres Ju ‑52 (HB ‑ HOP , -HOS et -HOY) et leur nouveau décollage à partir de 2021 en perspective.

Retrait de l'agrément des sociétés de maintenance

Le 5 mai 2019, la SonntagsZeitung a signalé que l'OFAC avait révoqué la licence de Ju-Air et de Naef Flugmotoren AG pour entretenir les machines et/ou les moteurs à pistons . La raison en est trois inspections détaillées, qui ont révélé de graves violations. Ces violations entraîneraient une réduction des normes de sécurité pour l'avion ainsi qu'une menace pour la sécurité des vols. Il n'y a plus de personnes ou d'entreprises en Suisse qui sont autorisées à entretenir le Ju 52. Les entreprises concernées peuvent demander un nouvel agrément à l'avenir.

Autres rapports intermédiaires

Août 2019

Le 2 août, le SUST a publié un autre rapport intermédiaire, qui décrivait principalement les enquêtes en cours depuis l'accident.

Un grand nombre d'enregistrements photo et vidéo de témoins oculaires - à la fois du vol impliqué dans l'accident et des vols précédents - étaient disponibles, et ceux-ci ont été corrélés avec des enregistrements radar et des données météorologiques (pression atmosphérique et température) afin de tirer des conclusions sur la tactiques de vol des équipages respectifs. Les occupants transportaient avec eux plus d'une quarantaine de caméras et de téléphones portables, sur lesquels des images et des vidéos du vol accidenté étaient suspectées. Avec certains appareils, il était possible de lire des images ou des vidéos du vol impliqué dans l'accident et du vol précédent, tandis que le travail sur d'autres supports de données se poursuivait. Des scans laser et des photographies ont été utilisés pour créer un modèle 3D du site de l'accident ainsi que d'un avion de la même construction. Des météorologues ont été chargés d'exploiter une station météorologique (avec le vent LIDAR ) dans la zone de l'accident et de créer des simulations de vent à petite échelle. Enfin, les performances du moteur ont été analysées au moyen d'analyses spectrales d'enregistrements sonores.

L'intégration de toutes ces données doit permettre une reconstitution de la trajectoire de vol, de la position de vol, de la vitesse anémométrique et in fine également de la réserve de marche du HB-HOT au moment de l'accident. Un rapport final a été annoncé pour le premier trimestre 2020, mais a ensuite été reporté à l'automne.

Août 2020

Le 4 août - le deuxième anniversaire de l'accident - le SAIB a publié un autre rapport. Les points clés de ce rapport intermédiaire étaient :

  • 44 supports de données d'appareils photo et de téléphones portables ont été saisis ; huit d'entre eux pouvaient être lus.
  • Les enquêtes annoncées ou décrites dans le précédent rapport intermédiaire sont terminées.
  • Causes systémiques : Le SUST a examiné les principes de fonctionnement, la formation des équipages et les outils de gestion au regard de l'accident. La supervision officielle de Ju-Air par l'OFAC ainsi que les concepts internes de gestion de la qualité et de la sécurité de Ju-Air ont également fait l'objet des enquêtes SUST.

Le Département fédéral de l'environnement, des transports, de l'énergie et des communications a chargé le laboratoire aérospatial national néerlandais de mener une enquête sur la base du projet de rapport final . Il est destiné à examiner les activités de l'OFAC, y compris les activités de surveillance de cette autorité en dehors de l'aviation historique. Les résultats devraient être disponibles au printemps 2021.

Rapport de la SonntagsZeitung du 30 août 2020

Sur la base du projet confidentiel du rapport final, qui a été envoyé aux personnes impliquées pour commentaires, le SonntagsZeitung a rapporté que voler trop profondément dans le bassin de la vallée était la principale cause de l'accident. En conséquence, un redressement en toute sécurité n'était plus possible. Cette tactique de vol contrastait fortement avec la très grande expérience de vol des deux pilotes. Les pilotes, mais en particulier le commandant de bord responsable de ce vol, avaient régulièrement voyagé avec des tactiques de vol dangereuses, avaient enfreint plusieurs fois les règles de vol et n'étaient pas très autocritiques. Il n'y a aucune preuve que des défauts techniques ou les conditions météorologiques aient causé l'accident. L'OFAC était conscient que les pilotes de Ju-Air volaient à plusieurs reprises de manière risquée, mais il n'était pas intervenu. Le pilote responsable est même tombé en dessous de l'altitude minimale de vol lors des vols de contrôle précédents .

Dans ce contexte, il est rappelé que le domaine alpin nécessite des ajustements de tactiques de vol. Par exemple, les cols de montagne et les crêtes sont survolés à un angle aigu (et non frontal) de sorte que s'il n'y a pas de réserve de marche, une courbe peut être survolée en toute sécurité dans votre propre vallée. De même, les montées, ou les tours selon le terrain, doivent être démarrés tôt. Il faut aussi considérer qu'une inversion de courbe peut (vallée étroite, altitude-densité élevée ) n'est possible que lors de la descente vers un décrochage à éviter.

Rapport final

Le rapport final du Service suisse d' enquête de sécurité (SUST) a été publié en janvier 2021. Les causes suivantes sont désignées comme causes directes et causales d'accidents :

  • Choix à haut risque de trajectoire de vol à basse altitude dans une vallée étroite sans possibilité de faire demi-tour en toute sécurité ou d'une trajectoire de vol alternative.
  • Une vitesse dangereusement basse proche du décrochage.

En raison des turbulences à prévoir en aviation de montagne à proximité du terrain, cela a conduit à un bref décrochage avec perte de contrôle et donc à une situation désespérée, car il n'y avait pas de place pour intercepter la perturbation.

Les facteurs suivants ont contribué directement :

  • Non-respect habituel par les pilotes des règles reconnues pour la sécurité des opérations aériennes, notamment celles applicables au vol en montagne.
  • Vol avec un centre de masse en dehors des limites autorisées.

Les éléments suivants sont nommés comme cause systémique ou facteurs contributifs systémiques :

  • Conditions préalables manquantes pour l'exploitation de la circulation aérienne commerciale de l'aéronef. L'avion a été approuvé par l'Office fédéral de l'aviation civile en 1985 pour une utilisation commerciale dans une catégorie dans laquelle le vol aux instruments est courant - sans tenir compte des circonstances particulières qui se produisent lors des vols touristiques avec des avions historiques.
  • Le calcul de la masse et du centre de gravité n'a pas pu être effectué correctement en raison d'un équipement de travail inadéquat.
  • Volonté excessive habituelle de prendre des risques de la part des pilotes. C'était particulièrement le cas des pilotes de Ju-52 qui avaient déjà servi dans l'armée de l'air suisse.
  • Un manque de volonté de la part de la compagnie aérienne d'identifier et de prévenir les carences, les risques et les violations des règles. Il y avait suffisamment de processus en place de la part de Ju-Air pour empêcher cela. Cependant, les processus existants ont été extrêmement mal mis en œuvre.
  • Défaut de signaler plusieurs incidents graves antérieurs aux autorités compétentes afin qu'elles ne puissent pas prendre les mesures appropriées.
  • Aucune intervention de l'autorité de contrôle pour éliminer les nombreuses défaillances et risques opérationnels.

De plus, l'avion était dans un mauvais état technique, il ne pouvait plus atteindre les performances de vol d'origine - telles que décrites dans le manuel d'exploitation actuel - la maintenance n'était pas correctement organisée, l'équipage n'était pas suffisamment formé pour l'opération de vol spécifique et n'était pas familiarisé avec le Comportement de l'avion en cas de décrochage dans toutes les situations critiques, l'autorité de contrôle n'est pas intervenue en cas de défaillances techniques, les connaissances spécialisées des intervenants de l'entreprise, des sociétés de maintenance et de l'autorité de contrôle étaient en partie cas insuffisants.

Les déficits de sécurité très nombreux et graves ont donné lieu à un grand nombre d'avis de sécurité et de recommandations de sécurité.

Voir également

liens web

Preuve individuelle

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  24. ↑ Ju ‑ Air n'est plus autorisé à proposer des vols commerciaux
  25. ^ Dübendorf : avenir assuré pour le musée et le Ju-52 , Hansjörg Bürgi sur SkyNews.
  26. ↑ Pia Wertheimer : Sévère revers pour Ju‑Air - Le gouvernement fédéral bloque la refonte totale du Ju‑52. Les sociétés de maintenance ont perdu leur licence. Dans : Tages-Anzeiger. 5 mai 2019, consulté le 5 mai 2019 .
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Coordonnées : 46 ° 53' 53,6 "  N , 9 ° 13' 38,7 "  E ; CH1903 :  sept cent trente-six mille deux cent quatre-vingt-seize  /  195675