Fracture de la clavicule

Classification selon la CIM-10
S42.0 Fracture de la clavicule
CIM-10 en ligne (version OMS 2019)
Radiographie tangentielle (environ 30–45 ° obliquement par le bas) d'une fracture dans la zone médiane de la clavicule
Fracture luxée de la clavicule avec trois fragments

La fracture de la clavicule ou fracture de la clavicule est une fracture de la clavicule ( latin clavicula ) et la deuxième fracture osseuse la plus fréquente chez l'adulte après la fracture du rayon . La cause est généralement une chute sur l' épaule , moins souvent sur le bras tendu , ou une force de force directe souvent légère sur la clavicule. Les lésions vasculaires ou nerveuses sont des complications rares.

Arriver

Ce type de fracture survient le plus fréquemment chez les enfants - avec environ la moitié de toutes les fractures de la clavicule - et chez les adolescents. La pratique de sports physiques de contact comme le football américain ou le handball représente un risque accru ; les accidents de ski, de snowboard, de cyclisme et d'équitation sont également une cause fréquente de cette blessure. Lorsque vous conduisez une moto, une chute peut briser la clavicule du bord inférieur du casque.

Une fracture de la clavicule peut également survenir lors de l' accouchement .

Selon Allman, les fractures de la clavicule sont divisées en trois types selon l'emplacement de la fracture. Une fracture du tiers moyen (fracture diaphysaire) est la plus fréquente avec 80 %, une fracture « acromiale » à l'extrémité latérale près de l' acromion et de l' articulation de l' épaule (fracture du tiers distal/latéral) avec 15 % moins fréquente, et une fracture « sternale » du tiers proximal près du sternum est rare à 5 %.

Dans une série de cas écossais avec 941 fractures diaphysaires chez l'adulte, l'âge moyen était de 37 ans, deux patients sur trois étaient des hommes. Les causes les plus fréquentes étaient les chutes simples (32 %), suivies des accidents de sport (21 %) et des accidents de vélo ou de moto (20 %). Les autres accidents de la circulation dans 10% et l'usage de la force dans 5% étaient des causes moins fréquentes. Le bras dominant était un peu plus souvent touché à 54 %.

Symptômes

Le premier symptôme d'une fracture de la clavicule est un gonflement ou une formation de marche visible et palpable au cours de l' os , un allongement apparent du bras et des changements dans la position de la tête. De plus, la personne concernée ressent une pression et des douleurs de mouvement . Le patient place automatiquement le haut du bras dans une position de soulagement , ce qui signifie que l' épaule se penche significativement vers l'avant.

Il est rare qu'une blessure ouverte résulte d'un perçage cutané. De même, les gros vaisseaux ou nerfs plus profonds peuvent rarement être blessés.

diagnostic

Le diagnostic est souvent déjà posé lors de l'examen clinique par une tuméfaction locale, une sensibilité, des extrémités osseuses palpables sous la peau ou un frottement osseux ( crépitation ). Le diagnostic est confirmé par un examen radiographique .

Traitement chez l'adulte

Développement historique

Dans un papyrus égyptien ancien, l'étirement de l'épaule en décubitus dorsal avec les omoplates en dessous est décrit comme une thérapie pour une fracture de la clavicule. Hippocrate a décrit ce qu'on appelle maintenant le traitement « conservateur », l'immobilisation.

Juste Lucas-Championnière a décrit le prédécesseur de l'association du sac à dos d'aujourd'hui, avec un effet controversé selon des études récentes, vers 1860.

Avec l'avènement des plâtres , les clavicules cassées étaient également immobilisées avec des bandages complexes.

Indication thérapeutique

Pendant longtemps, la thérapie a été le domaine de la thérapie conservatrice avec immobilisation dans une écharpe de bras. Une réduction des extrémités de fracture en thérapie conservatrice n'est pas indiquée, car aucun pansement n'a le potentiel de conserver un résultat de réduction de façon permanente. Il y a donc un risque que les fragments ne poussent pas bien ensemble, se raccourcissent ou ne poussent pas du tout ensemble, ou que des fragments à arêtes vives transpercent la peau . Par conséquent, les clavicules cassées ont tendance à être opérées de plus en plus fréquemment, bien que les implants modernes présentent également des risques et qu'une pseudarthrose puisse également résulter d'une rupture ou d'un descellement d'implant.

Une intervention chirurgicale est généralement recommandée pour les fractures avec des extrémités de fracture déplacées. La décision thérapeutique dépend principalement de la distance de déplacement des fragments osseux.De plus, la chirurgie est indiquée en cas de lésions vasculaires ou nerveuses. La chirurgie fait également suite à un traitement conservateur infructueux.

Des études récentes montrent que le traitement chirurgical par ostéosynthèse permet d'obtenir un résultat fonctionnel nettement meilleur. Ceci a été réalisé principalement grâce aux plaques de compression verrouillables (LCP) introduites en 2008, avec lesquelles les extrémités de la fracture peuvent être bien ajustées et maintenues dans cette position pendant le processus de guérison. Il existe également des clous élastiques centromédullaires, qui permettent également un bon repositionnement et apportent ainsi de bons résultats à long terme.

Cependant, il existe un débat controversé quant à savoir quel traitement apporte de meilleurs résultats pour quels types de fractures.

Traitement conservateur par immobilisation avec une écharpe

Dans le cas d'une fracture simple sans luxation importante des fragments osseux, il suffit dans la plupart des cas d'immobiliser l'épaule atteinte pendant quatre à six semaines (trois à quatre semaines chez l'enfant).

Le bandage du sac à dos est souvent utilisé pour cela, qui doit être resserré régulièrement, mais s'il est trop serré, cela peut entraîner une constriction des bras. d'autre part, il est mal ajusté ou ne peut plus fonctionner correctement lorsque vous dormez sur le dos en raison de l'inclinaison des épaules vers l'avant

Que l'immobilisation soit réalisée avec une écharpe ou un bandage dorsal, un suivi radiologique hebdomadaire - utilisant des rayons X - est souvent recommandé pendant toute la durée du traitement de 6 semaines, car des déplacements importants des fragments osseux peuvent survenir, surtout dans le cas de fractures de la clavicule du tiers moyen peuvent alors être traitées chirurgicalement.

Des risques

Le problème avec le traitement conservateur est que la tête latérale du muscle sternocléidomastoïdien tire constamment le tiers moyen de la clavicule vers le cou et le muscle grand pectoral le tire constamment vers la poitrine, de sorte que les fragments d'os sont déplacés pendant tout le processus de guérison. .

Environ 90 % des fractures de la clavicule guérissent sans problème sous traitement conservateur, cependant, souvent dans une position raccourcie et avec un abaissement de l'épaule affectée, ce qui réduit la fonctionnalité du bras et de l'épaule en raison d'une mauvaise posture (par exemple , syndrome de conflit , épaule gelée ) réduit significativement. De plus, il y a une perte de force de 20 % (Hill 1997, McKee 2006).

Entre 5 et 20 % des fractures diaphysaires traitées de manière conservatrice (c'est-à-dire les fractures du tiers moyen de la clavicule) se développent ensemble ou non ensemble dans un désalignement sévère, qui est alors appelé pseudarthrose . Si la fracture osseuse ne guérit pas, il existe alors une indication chirurgicale, dans laquelle une puce osseuse doit souvent être insérée afin de pouvoir combler le vide du défaut. Une chirurgie secondaire peut également être nécessaire en cas d'inconfort persistant avec des os cassés qui ont guéri dans un grave désalignement.

En cas de fractures latérales, les pseudarthroses sont retrouvées significativement plus fréquemment avec 22 à 33 % avec un traitement conservateur. La guérison prend trois mois dans 45 à 47 % des cas traités de manière conservatrice jusqu'à ce que la douleur soit libre.

Dans une série de cas rétrospective écossaise avec 941 fractures diaphysaires déplacées de la clavicule chez l'adulte, trois facteurs de risque indépendants et significatifs de ne pas croître ensemble (dans 13 %) ont pu être identifiés dans une analyse multivariée :

  • Le tabagisme augmente le risque avec un rapport de cotes (OR) de 3,76, une pseudarthrose est survenue chez 7,2% des non-fumeurs et 33,3% des fumeurs.
  • Les fractures comminutives ont un ratio de 1,75, une pseudarthrose a été retrouvée dans 8,5% des fractures sans zone de débris et 21,3% des fractures avec débris
  • un déplacement des fragments augmente le risque avec un odds ratio de 1,17 par millimètre de déplacement. Avec un déplacement inférieur à 15 mm, des pseudarthroses ont été retrouvées dans 2,1%, au-dessus de 27%.

La cicatrisation d'une déformation raccourcissante peut être considérée comme la cause des mauvais résultats des fractures déplacées sous traitement conservateur.

Les résultats étant moins favorables qu'avec un traitement chirurgical direct, il y a de plus en plus de fractures de la clavicule qui sont opérées, lorsque la clavicule est déplacée de la largeur d'une diaphyse, ainsi que presque toujours dans le cas de fractures .

Fixation de la plaque

Plaque de fixation clavicule droite

Dans la méthode chirurgicale fréquemment utilisée d'ostéosynthèse par plaque, la fracture est stabilisée avec une plaque et des vis, ainsi que deux tire-fonds ancrés de manière interfragmentaire. En raison du risque élevé de réfraction, la plaque est retirée après un an et demi à deux ans au plus tôt.

En tant que développement ultérieur des plaques conventionnelles, des plaques spéciales plates ( profil bas ) et à angle stable (plaques de compression verrouillables, en abrégé : LCP), adaptées à l' anatomie de la clavicule , sont utilisées avec lesquelles la position anatomique de la clavicule est précisément réglé pendant l'opération (ostéosynthèse) et pendant toute l'opération Le temps de cicatrisation peut être maintenu.

En plus des trous ovales, les plaques à angle stable contiennent des trous individuels avec un filetage supplémentaire afin d'ancrer les vis de manière stable en angle. Les trous de forme ovale de la plaque permettent d'ancrer les vis légèrement inclinées dans l'os. Globalement, contrairement aux plaques conventionnelles, la plaque est stable dans l'os sans que le périoste ne soit détruit par la pression de la plaque.

Surtout avec les fractures latérales, une plaque à crochet est parfois utilisée , dont la partie médiale est une plaque vissée, tandis que la partie latérale est un crochet qui est placé sous le coin de l'épaule (acromion). Avec pour la plupart de bons résultats, le taux de complications allant jusqu'à 40 % est très élevé, c'est pourquoi il est de moins en moins utilisé. Les problèmes peuvent être principalement un conflit par le crochet dans l'espace sous l'acromion (sous-acromial), mais aussi une ostéolyse sur l'acromion et des fractures de fatigue de la clavicule à l'extrémité médiale de la plaque.

Des risques

L'ostéosynthèse par plaque ne peut pas non plus cicatriser. La plaque et les vis peuvent également irriter la peau directement au-dessus de celle-ci, déclencher des douleurs locales et parfois provoquer des plaies. Il y a aussi un risque d'infection. Les vis peuvent également se desserrer et sortir ; très rarement, la plaque peut se casser si la guérison de la fracture osseuse est retardée.

Fixation interne par clous ou fils centromédullaires

En plus de la fixation par plaque, des fils et des clous plus stables sont également souvent utilisés, qui sont poussés dans le canal médullaire par le côté et stabilisent la rupture de l'intérieur. Il en résulte une cicatrice plus petite et un meilleur résultat cosmétique, mais comme les plaques, les fils et les ongles peuvent se casser, se desserrer, migrer ou réapparaître à travers la peau.

En alternative aux fils, des clous élastiques sont également utilisés en Allemagne depuis 2003, également appelés clous de Prévot. En anglais, cette procédure est souvent appelée « ESIN », pour enclouage centromédullaire élastique-stable , ou « TEN » (en anglais : titanic elastic nail ). Avec un repositionnement correct, un résultat cosmétiquement satisfaisant est obtenu

D'autres clous connus et utilisés sont par ex. B. Hagie, clous Rockwood ou clous Steinmann.

Ces procédures sont toutes principalement utilisées pour les fractures diaphysaires et ne sont pas applicables pour les fractures latérales de l'acromie ou du sternum car elles ne peuvent pas stabiliser suffisamment le fragment latéral.

Enlèvement de métal

L'ablation chirurgicale des implants utilisés en ostéosynthèse a lieu trois à six mois après l'ostéosynthèse pour les clous centromédullaires, et pour l'ostéosynthèse par plaque après quinze à dix-huit mois au plus tôt en raison du risque élevé de nouvelle fracture.

Le retrait du métal peut également entraîner des complications, telles qu'une refracture, un retrait partiel du métal (en cas de rupture des vis), une lésion nerveuse, une cicatrisation altérée ou une infection.

Cependant, des irritations locales, des plaies et des infections de l'implant ainsi que des parties de l'implant émergeant de la peau peuvent également se produire à l'avance, de sorte que si nécessaire et dans la situation individuelle spécifique, il faut alors décider si une partie ou toutes les parties de l'implant doit être retiré prématurément.

Traitement chez les enfants

Chez les enfants, les fractures de la clavicule guérissent généralement sous traitement conservateur et ont un taux élevé de correction spontanée, de sorte que les malpositions se développent presque toujours complètement après la guérison. Les pseudarthroses sont extrêmement rares ; dans une série de cas de 184 fractures diaphysaires chez l'enfant, aucune pseudarthrose n'a été retrouvée. Ainsi, dans l'ouvrage standard américain de traumatologie pédiatrique de rang Mercier, il est dit :

"Lorsque les deux extrémités fracturées de la clavicule se trouvent dans le même espace, elles guérissent ensemble et se remodèlent de manière adéquate."

Par conséquent, aucune correction de position n'est nécessaire, et l'immobilisation z. B. dans un tissu triangulaire ou dans un sac à dos, le bandage n'est utilisé que pour un soulagement temporaire de la douleur et peut généralement être retiré après dix jours au plus tard. Après trois à quatre semaines, la fracture de l'enfant est généralement guérie en toute sécurité. Le sport ne doit être repris que lorsque la mobilité des épaules est aussi libre que du côté opposé. La rénovation peut prendre jusqu'à six mois.

Le traitement chirurgical n'est recommandé que pour les adolescents présentant une fracture de l'épaule (latérale) ou près du sternum (médiale), ainsi que pour les enfants et les adolescents présentant de graves lésions des tissus mous sur le site de la fracture et des fractures ouvertes.

liens web

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